申請國家賠償登記表
（向人民法院口頭提出國家賠償申請用）
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申請國家賠償(chang)日期 |
年 月 日 | |
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賠 償(chang) 請 求 人 |
姓名 |
性別 |
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民族(zu) |
出生日期 | |
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有效(xiao)身份證件號碼 | ||
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職業 |
聯系電話(hua) | |
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住(zhu)址 | ||
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送達(da)地址 | ||
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賠償義(yi)務機關 |
名稱 | |
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住(zhu)所地 | ||
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法定代表人 | ||
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申(shen)請國家(jia)賠償(chang)事項 |
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事(shi)實(shi)和理由 |
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備(bei) 注 |
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填表人簽名(ming) 賠償請求人簽(qian)名（捺印）
制作說明
一、本登記(ji)(ji)表樣式供(gong)人民法院對賠(pei)(pei)償請求人口頭提出(chu)的國家賠(pei)(pei)償申請進行登記(ji)(ji)時(shi)使用。
二、本(ben)登(deng)記表(biao)只適用于書寫(xie)有(you)困(kun)難的自(zi)然人。
三、有(you)效身份證(zheng)件是指身份證(zheng)、軍官證(zheng)、護(hu)照能(neng)證(zheng)明身份的證(zheng)件。
四、申請國家賠償登記表由人(ren)民(min)法院工(gong)作人(ren)員(yuan)根據賠償(chang)請求人口(kou)述(shu)的內容填寫(xie)，填寫(xie)后向賠(pei)償請求人宣讀，由賠償(chang)請求人確認、簽(qian)(qian)名(ming)，不能簽(qian)(qian)名(ming)的，在“賠(pei)償請求人簽名（捺印）”后的(de)空白處捺指紋，填表(biao)人在備(bei)注(zhu)欄注(zhu)明。
五、人(ren)民(min)法(fa)院工作人(ren)員根據需要說(shuo)明的具(ju)體(ti)情況在備注(zhu)欄填寫具(ju)體(ti)內(nei)容。
六(liu)、登記表(biao)內容可以用鋼筆(bi)或毛筆(bi)填寫，也可以用電腦(nao)錄入(ru)方式填寫。
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