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（式樣1-1）

（此處印(yin)制公安機關名稱）

接收(shou)憑證

本機關(guan)收(shou)到×××（賠償請(qing)求人姓名/名稱）的以下申請(qing)材料：

1. ······（申(shen)請書(shu)名稱及份數、頁(ye)數、是否原件等情(qing)況）

2. ······（賠償請求人身份(fen)證(zheng)明名稱(cheng)及份(fen)數(shu)、頁數(shu)、是否原

  件等情(qing)況）

3. ······（證(zheng)據(ju)名稱及份數(shu)(shu)、頁(ye)數(shu)(shu)、是否原件等情況(kuang)）

······

    ××××年××月××日

    （公安(an)機關(guan)收訖專(zhuan)用章(zhang)或者國家賠償(chang)專(zhuan)用章(zhang)）

遞交人：

一式二份，一份交賠償(chang)請求(qiu)人(ren)、一份附(fu)卷(juan)。

制作與使用(yong)說(shuo)明(ming)

一、本文書適用于行政賠償(chang)、刑(xing)事(shi)賠償(chang)、刑(xing)事(shi)賠償(chang)復(fu)議(yi)。

二、本文(wen)書(shu)是賠償義務(wu)機(ji)關收(shou)(shou)到當面遞交(jiao)的行(xing)政賠償、刑事賠償申請(qing)后，或者復議機(ji)關收(shou)(shou)到當面遞交(jiao)的刑事賠償復議申請(qing)后，當場出具的文(wen)書(shu)。

三、“遞交人(ren)”由申(shen)請材料(liao)遞(di)交人簽(qian)名或者捺(na)指印(yin)。