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（式(shi)樣1-3）

（此處印制公安機關名稱）

國家賠償提交答復通知書

×公賠(pei)答字〔××××〕×號

×××（本機關相關辦(ban)案部(bu)門/賠償(chang)義務(wu)機關名稱）：

本(ben)機關已依法受理(li)×××（賠償請(qing)求人姓(xing)名/名(ming)稱(cheng)）提出的······（行政賠償/刑事賠償/刑事賠償復議申請(qing)）。現將相關材(cai)料(liao)副本發(fa)去，請(qing)自收到之日起十(shi)個工(gong)作(zuo)日內提交書(shu)面答復，并提供相關證(zheng)據、依據和其他材(cai)料(liao)。

                                ××××年××月××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一式二份，一份交主(zhu)送單位(wei)、一份附(fu)卷。

制(zhi)作與使(shi)用說明(ming)

一、本文書(shu)適用(yong)于行政(zheng)賠(pei)償(chang)、刑事賠(pei)償(chang)和刑事賠(pei)償(chang)復(fu)議。

二、本文書(shu)(shu)是賠(pei)(pei)償義(yi)務(wu)(wu)機關(guan)(guan)(guan)受理(li)行政(zheng)賠(pei)(pei)償、刑(xing)事賠(pei)(pei)償申請(qing)后(hou)，或者復(fu)議(yi)(yi)機關(guan)(guan)(guan)受理(li)刑(xing)事賠(pei)(pei)償復(fu)議(yi)(yi)申請(qing)后(hou)，分(fen)別通知本機關(guan)(guan)(guan)相關(guan)(guan)(guan)辦案(an)部門或者賠(pei)(pei)償義(yi)務(wu)(wu)機關(guan)(guan)(guan)提交書(shu)(shu)面答(da)復(fu)及(ji)相關(guan)(guan)(guan)證據、依(yi)據和其他(ta)材料(liao)的文書(shu)(shu)。

三(san)、賠(pei)償(chang)義務(wu)機(ji)(ji)關或(huo)者復(fu)議機(ji)(ji)關應當自受理政賠(pei)償(chang)、刑(xing)事賠(pei)償(chang)或(huo)者刑(xing)事賠(pei)償(chang)復(fu)議申請之日起五個(ge)工作日內，將本文(wen)書及申請材料副本送本機(ji)(ji)關相關辦(ban)案(an)部門或(huo)者賠(pei)償(chang)義務(wu)機(ji)(ji)關。