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（式(shi)樣2-2）

（此處印制公安機關名稱）

行政賠償(chang)申請駁回決(jue)定書

×公(gong)行賠(pei)駁(bo)字〔××××〕×號(hao)

賠償請求人(ren)：······（姓(xing)名/名(ming)稱、住所等基本情況）。

    本機關收到賠(pei)償請(qing)求人提出的行政賠(pei)償申請(qing)。經審查(cha)認為：······（駁回(hui)申(shen)請的事由(you)）。根據《公安機關辦理國家(jia)賠償案件程(cheng)序規定》第十一條第一款(kuan)第×項及第二(er)款的規定(ding)，決定駁回申請。

    如(ru)不服(fu)本決定(ding)，可以(yi)自收到(dao)本決定(ding)書之(zhi)日起(qi)三個月內向······（有(you)管轄權的(de)人民法(fa)院）提(ti)起訴訟。

                            ××××年××月××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一(yi)式二份(fen)，一(yi)份(fen)交(jiao)賠償(chang)請求人、一(yi)份(fen)附卷。

制作與(yu)使用說明

一、本文(wen)書是(shi)賠償(chang)(chang)義務機關(guan)受(shou)理行(xing)政賠償(chang)(chang)申請后，發現不符合申請條件(jian)，決定駁(bo)回申請的(de)文(wen)書。

二、賠償請(qing)求人為自(zi)然人的(de)，“賠償請求人”填(tian)寫(xie)姓(xing)(xing)名(ming)、出生日(ri)期和住所，有法(fa)(fa)定(ding)代(dai)(dai)理人(ren)的，增加(jia)(jia)填(tian)寫(xie)法(fa)(fa)定(ding)代(dai)(dai)理人(ren)的姓(xing)(xing)名(ming)；賠償請求人(ren)為法(fa)(fa)人(ren)或(huo)者(zhe)其(qi)他組織的，填(tian)寫(xie)名(ming)稱(cheng)、住所和法(fa)(fa)定(ding)代(dai)(dai)表人(ren)或(huo)者(zhe)主要負責(ze)人(ren)的姓(xing)(xing)名(ming)、職務；有委(wei)托代(dai)(dai)理人(ren)的，增加(jia)(jia)填(tian)寫(xie)委(wei)托代(dai)(dai)理人(ren)的姓(xing)(xing)名(ming)，委(wei)托代(dai)(dai)理人(ren)為律師的，增加(jia)(jia)填(tian)寫(xie)單(dan)位名(ming)稱(cheng)。

三(san)、“駁回(hui)申(shen)請的事由”填寫《公安機關辦(ban)理國(guo)家賠償案件程序規定》第十(shi)一條第一款(kuan)規定的情(qing)形(xing)，并對應(ying)填寫該條款(kuan)中的具體項作為法律依據。