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（式樣2-4）

（此處(chu)印制(zhi)公安機關名稱）

行政賠償決定書

                                 ×公(gong)行賠決字(zi)〔××××〕×號

賠(pei)償請(qing)求人：······（姓(xing)名/名稱、住所(suo)等基本(ben)情況(kuang)）。

賠(pei)償請求人向(xiang)本機關提出行政賠(pei)償申(shen)請，請求······（具體賠償要求）。本機(ji)關(guan)依法受理(li)，現已審查終結(jie)。

經(jing)審理查明：······（查明的主要事(shi)實）。

以上事實有下(xia)列證(zheng)據證(zheng)明：······（證(zheng)明查(cha)明事(shi)實的證(zheng)據）。

本機關認為：······（決定予以賠償或者不予賠償的理由）。根據(ju)······（具(ju)體法律條文）的規(gui)定，本機關(guan)決定如下(xia)：······（決(jue)定(ding)內容）。

    如不服本決(jue)定，可以自(zi)收到(dao)本決(jue)定書之日(ri)起三個月內，向······（有管(guan)轄權的(de)人民(min)法(fa)院）提起訴訟。

                             ××××年××月××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一(yi)式二份，一(yi)份交賠(pei)償請求(qiu)人、一(yi)份附卷。

制作與使(shi)用說明

一、本文書(shu)是賠(pei)(pei)償(chang)義務機關(guan)對行(xing)政(zheng)賠(pei)(pei)償(chang)申(shen)請(qing)予以(yi)審查(cha)后(hou)，作出予以(yi)賠(pei)(pei)償(chang)或者(zhe)不(bu)予賠(pei)(pei)償(chang)決定的(de)文書(shu)。

二(er)、賠償請求人為自然人的，“賠償(chang)請(qing)求人”填(tian)(tian)寫(xie)(xie)姓名(ming)、出生日期(qi)和住所，有法定代理人(ren)(ren)的(de)(de)，增加填(tian)(tian)寫(xie)(xie)法定代理人(ren)(ren)的(de)(de)姓名(ming)；賠償請求(qiu)人(ren)(ren)為法人(ren)(ren)或者其他組織的(de)(de)，填(tian)(tian)寫(xie)(xie)名(ming)稱(cheng)、住所和法定代表人(ren)(ren)或者主要負責人(ren)(ren)的(de)(de)姓名(ming)、職務(wu)；有委(wei)托(tuo)(tuo)代理人(ren)(ren)的(de)(de)，增加填(tian)(tian)寫(xie)(xie)委(wei)托(tuo)(tuo)代理人(ren)(ren)的(de)(de)姓名(ming)，委(wei)托(tuo)(tuo)代理人(ren)(ren)為律(lv)師的(de)(de)，增加填(tian)(tian)寫(xie)(xie)單位名(ming)稱(cheng)。

三、賠(pei)償審(shen)查期間賠(pei)償請(qing)求人變(bian)更賠(pei)償請(qing)求的，“具體賠償要求”寫明變更后的賠償(chang)請求。

四、“經審理(li)查明(ming)”填寫查明(ming)的案件(jian)事實(shi)，主要是《公安機關辦理國家賠償(chang)(chang)案件(jian)程序規定》第十五條第一款、第二款規定的查明(ming)事項(xiang)。賠償(chang)(chang)義務機關與賠償(chang)(chang)請求(qiu)人就(jiu)賠償(chang)(chang)方式、項(xiang)目和數額進行協商(shang)并達成(cheng)一致的，說明(ming)協商(shang)情(qing)況及結果。

五(wu)、“本機關認為”闡述對賠償請求(qiu)事項是否合(he)法(fa)、合(he)理(li)的認定(ding)及理(li)由，加強說理(li)性。

六、“本機關決定(ding)如(ru)下”寫明(ming)是否予以賠(pei)(pei)償。予以賠(pei)(pei)償的，逐項寫明(ming)賠(pei)(pei)償方式、項目(mu)和數額。