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（式樣(yang)3-3）

（此處印制公安機關名稱）

刑事賠償終結審(shen)查決定書(shu)

×公刑賠終字〔××××〕×號

賠償請求人(ren)：······（姓(xing)名(ming)/名稱、住所(suo)等基本情況(kuang)）。

本機關已依(yi)法受理賠償請(qing)(qing)求人提出的(de)刑事賠償申請(qing)(qing)。在(zai)審查期(qi)間，因······（終結(jie)審查(cha)的事由），根據《公安機關辦理國家賠償案件程序(xu)規(gui)定》第二十四條第一款(kuan)第×項的規定(ding)，決定(ding)終結審查。

如不(bu)服本決定，可以(yi)自收(shou)到本決定書之日(ri)起三十日(ri)內向······（上(shang)一級公安機關）申請復(fu)議(yi)。

                             ××××年(nian)××月(yue)××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一式二(er)份(fen)，一份(fen)賠(pei)償(chang)請求人、一份(fen)附卷。

制(zhi)作與(yu)使(shi)用說明

一、本文(wen)書(shu)是刑(xing)事(shi)賠(pei)償案件出現法定(ding)情形(xing)，賠(pei)償義務機關決定(ding)終(zhong)結(jie)審查的文(wen)書(shu)。

二、賠償請(qing)求人為自(zi)然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法(fa)(fa)定(ding)(ding)代(dai)(dai)理(li)人(ren)(ren)(ren)的(de)，增(zeng)加(jia)(jia)填寫法(fa)(fa)定(ding)(ding)代(dai)(dai)理(li)人(ren)(ren)(ren)的(de)姓名；賠償請求人(ren)(ren)(ren)為(wei)法(fa)(fa)人(ren)(ren)(ren)或者(zhe)其他組織(zhi)的(de)，填寫名稱(cheng)、住所和法(fa)(fa)定(ding)(ding)代(dai)(dai)表人(ren)(ren)(ren)或者(zhe)主要負(fu)責(ze)人(ren)(ren)(ren)的(de)姓名、職務；有委(wei)托代(dai)(dai)理(li)人(ren)(ren)(ren)的(de)，增(zeng)加(jia)(jia)填寫委(wei)托代(dai)(dai)理(li)人(ren)(ren)(ren)的(de)姓名，委(wei)托代(dai)(dai)理(li)人(ren)(ren)(ren)為(wei)律師的(de)，增(zeng)加(jia)(jia)填寫單位名稱(cheng)。

三、“終結審查的(de)事由(you)”填寫(xie)《公安機關辦理國家賠償案件(jian)程序規定》第(di)二十四(si)條第(di)一款規定的(de)情(qing)形，并對應填寫(xie)該條款中的(de)具(ju)體項作為法(fa)律依據。