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（式樣(yang)3-4）

（此處印制公安機關名稱）

刑(xing)事賠償(chang)決定書

                                  ×公刑賠(pei)決字〔××××〕×號

賠償(chang)請求(qiu)人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。

    賠償請求人向本(ben)機關提(ti)出刑(xing)事賠償申(shen)請，請求······（具體賠償要(yao)求）。本機關依法(fa)受理，現已審查終結。

經審理(li)查明：······（查明的主要事實(shi)）。

以上事(shi)實有下列證據證明：······（證(zheng)明查明事實(shi)的證(zheng)據）。

本機關認為：······（決定予(yu)以賠(pei)(pei)償或者不予(yu)賠(pei)(pei)償的理(li)由(you)）。根據······（具(ju)體(ti)法律條文(wen)）的規(gui)定(ding)，本機關(guan)決(jue)定(ding)如下：

······（決定(ding)內容(rong)）。

    如(ru)不服本決定，可以自收到本決定書之日起三十日內向······（上一級公安機關）申請(qing)復議。

                             ××××年××月××日(ri)

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一(yi)式二份，一(yi)份交賠償請(qing)求(qiu)人、一(yi)份附卷。

制作與使用說明

一(yi)、本文(wen)(wen)書是賠(pei)(pei)償(chang)義務機關對刑事賠(pei)(pei)償(chang)申請予(yu)以審(shen)查后(hou)，作出予(yu)以賠(pei)(pei)償(chang)或者不予(yu)賠(pei)(pei)償(chang)決定的文(wen)(wen)書。

二、賠償請(qing)求人為自然人的，“賠償(chang)請(qing)求(qiu)人”填(tian)寫姓(xing)(xing)名(ming)、出生日(ri)期和(he)住(zhu)(zhu)所(suo)，有(you)法定代理(li)(li)人的(de)，增(zeng)加(jia)(jia)填(tian)寫法定代理(li)(li)人的(de)姓(xing)(xing)名(ming)；賠償請求人為法人或者(zhe)其他組織的(de)，填(tian)寫名(ming)稱、住(zhu)(zhu)所(suo)和(he)法定代表人或者(zhe)主要負責人的(de)姓(xing)(xing)名(ming)、職務；有(you)委(wei)(wei)托(tuo)(tuo)代理(li)(li)人的(de)，增(zeng)加(jia)(jia)填(tian)寫委(wei)(wei)托(tuo)(tuo)代理(li)(li)人的(de)姓(xing)(xing)名(ming)，委(wei)(wei)托(tuo)(tuo)代理(li)(li)人為律師的(de)，增(zeng)加(jia)(jia)填(tian)寫單位名(ming)稱。

三、賠償審查期間賠償請求(qiu)人變更賠償請求(qiu)的，“具體賠償要求”寫明變更后的賠償請求。

四(si)、“經審理查明”填寫查明的(de)案(an)件事實，主要是《公安(an)機關(guan)辦(ban)理國家賠償(chang)(chang)案(an)件程(cheng)序規(gui)定》第(di)十(shi)五條第(di)一款(kuan)、第(di)二款(kuan)規(gui)定的(de)查明事項。賠償(chang)(chang)義務機關(guan)與(yu)賠償(chang)(chang)請(qing)求人就賠償(chang)(chang)方(fang)式(shi)、項目和(he)數額進行協商并達成(cheng)一致的(de)，說明協商情況及結(jie)果(guo)。

五、“本機關認為”闡述對賠償(chang)請求事項(xiang)是否合法、合理(li)的(de)認定及理(li)由，加強說理(li)性。

六(liu)、“本機關決定如下”寫明是否予以賠償(chang)。予以賠償(chang)的(de)，逐項寫明賠償(chang)方式(shi)、項目和數額(e)。