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（式樣5-2）

（此處印制公安機關名稱）

國家(jia)賠(pei)償費用支付申請受理(li)通知書

×公賠支受字〔××××〕×號

×××（賠(pei)償請求人姓(xing)名/名稱）：

本(ben)機(ji)關收到(dao)你(ni)提出(chu)的國(guo)家(jia)賠償費用(yong)支付(fu)申請(qing)。經審查(cha)認(ren)為符合法定受理(li)條(tiao)(tiao)件。根據《國(guo)家(jia)賠償費用(yong)管理(li)條(tiao)(tiao)例》第(di)(di)六條(tiao)(tiao)第(di)(di)一款(kuan)的規定，決(jue)定受理(li)。

                                 ××××年××月××日

  （公安機關印章或者國家賠償專用章）

一(yi)式二份(fen)，一(yi)份(fen)交(jiao)賠(pei)償(chang)請求人、一(yi)份(fen)附卷。

制作與使用說明

本文(wen)(wen)書是(shi)賠償義務機關告知賠償請(qing)(qing)求人(ren)受理(li)支(zhi)付國家(jia)賠償費用(yong)申請(qing)(qing)的文(wen)(wen)書。