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  （式(shi)樣(yang)5-3）

（此處印制公安機關名稱）

國(guo)家賠償費用支付(fu)申(shen)請(qing)不予受理決定(ding)書

×公(gong)賠(pei)支不受(shou)字(zi)〔××××〕×號

賠償請求人：······（姓(xing)名/名稱、住所等基(ji)本情況）。

本機關收到賠(pei)(pei)償請求人提出的國家賠(pei)(pei)償費(fei)用支付申(shen)請。經審查認為：······（不予受(shou)理的事由(you)）。根據(ju)《國(guo)家賠(pei)償費用管理條(tiao)例》第六條(tiao)第三款的規(gui)定，決定不予受(shou)理。

如不服本(ben)(ben)決定，可以自(zi)收到本(ben)(ben)決定書之(zhi)日起十(shi)日內向(xiang)······（上一級公(gong)安機關）申(shen)請復核。

                    ;             ××××年××月(yue)××日

  （公安機關(guan)印(yin)章或者國家賠償專用(yong)章）

一式二份，一份交賠償(chang)請求(qiu)人(ren)、一份附卷。

制作與使用說明

一、本文書(shu)是賠(pei)償義(yi)務機(ji)關審查(cha)認為(wei)國家賠(pei)償費用支(zhi)付申請不符合(he)申請條件(jian)，決定不予受理(li)的文書(shu)。

二、賠償(chang)請求人(ren)為自(zi)然人(ren)的，“賠償(chang)請求人”填(tian)寫(xie)(xie)姓名(ming)、出生日期和住(zhu)所(suo)，有(you)法(fa)定代(dai)(dai)理(li)人(ren)的(de)，增(zeng)(zeng)加填(tian)寫(xie)(xie)法(fa)定代(dai)(dai)理(li)人(ren)的(de)姓名(ming)；賠償請求人(ren)為法(fa)人(ren)或者其(qi)他組(zu)織(zhi)的(de)，填(tian)寫(xie)(xie)名(ming)稱(cheng)、住(zhu)所(suo)和法(fa)定代(dai)(dai)表人(ren)或者主要負責人(ren)的(de)姓名(ming)、職務(wu)；有(you)委(wei)托代(dai)(dai)理(li)人(ren)的(de)，增(zeng)(zeng)加填(tian)寫(xie)(xie)委(wei)托代(dai)(dai)理(li)人(ren)的(de)姓名(ming)，委(wei)托代(dai)(dai)理(li)人(ren)為律師的(de)，增(zeng)(zeng)加填(tian)寫(xie)(xie)單(dan)位名(ming)稱(cheng)。

三、“不(bu)予受理(li)的事(shi)由”填寫(xie)《國家賠償費(fei)用管理條例》第(di)六條第(di)三款規(gui)定的情形。