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（式樣5-4）

（此處印制公安機關名稱）

國(guo)家賠償費用支付(fu)申請不予(yu)受理(li)復核決(jue)定(ding)書

                ;                ×公賠(pei)支核決字〔××××〕×號

賠償請(qing)求人：······（姓名/名稱、住所等基(ji)本情(qing)況）。

賠償(chang)義務機關：······（名稱、住所(suo)等基本(ben)情況）。

賠償請求人不服賠償義務機關作出的(de)×公賠支(zhi)不(bu)受字

〔××××〕×號國家(jia)賠償費用支(zhi)付申請(qing)不予受理決(jue)定(ding)，向本機關申請復核(he)。經審查認為：······（作出復核(he)決定(ding)的(de)理由(you)）。根據(ju)《國家賠償費用管理條例》第七條的(de)規定(ding)，本機關決定(ding)如(ru)下：

······（維(wei)持不予受(shou)理決(jue)定/撤銷不(bu)予受(shou)理決定，責(ze)令賠償義務機關受(shou)理）。

                                 ××××年(nian)××月××日

  （公安機關(guan)印章(zhang)或者國家賠償專(zhuan)用章(zhang)）

一式三份，一份交賠(pei)償請求人、一份交賠(pei)償義務機關、一份附卷。

制(zhi)作與使(shi)用(yong)說(shuo)明

一、本文(wen)書(shu)(shu)是復核機(ji)關(guan)收到賠(pei)償請求人不(bu)服賠(pei)償費用支付申請不(bu)予受理決(jue)定(ding)的復核申請后，予以(yi)復核后作出決(jue)定(ding)的文(wen)書(shu)(shu)。

二、賠(pei)償請(qing)求(qiu)人(ren)為自(zi)然(ran)人(ren)的，“賠(pei)償(chang)請(qing)求人”填(tian)寫(xie)(xie)姓(xing)(xing)名、出(chu)生日期和住(zhu)所，有法(fa)定代理人的，增(zeng)(zeng)加(jia)填(tian)寫(xie)(xie)法(fa)定代理人的姓(xing)(xing)名；賠(pei)償請求(qiu)人為(wei)(wei)法(fa)人或者(zhe)其他組織的，填(tian)寫(xie)(xie)名稱(cheng)、住(zhu)所和法(fa)定代表(biao)人或者(zhe)主要負責(ze)人的姓(xing)(xing)名、職務；有委(wei)(wei)托(tuo)代理人的，增(zeng)(zeng)加(jia)填(tian)寫(xie)(xie)委(wei)(wei)托(tuo)代理人的姓(xing)(xing)名，委(wei)(wei)托(tuo)代理人為(wei)(wei)律(lv)師的，增(zeng)(zeng)加(jia)填(tian)寫(xie)(xie)單位(wei)名稱(cheng)。

三、“賠償(chang)義務機(ji)關(guan)”填寫名稱、住所(suo)和(he)法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wu)。

四(si)、“經(jing)審查認為”寫(xie)明復核機關對賠(pei)償費用支付申請不予受理是否合法的認(ren)定及(ji)理由。