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（式樣(yang)5-5）

（此處印制公安機關名稱）

國家(jia)賠償費用(yong)支付申請書

×公(gong)賠支(zhi)字(zi)〔××××〕×號(hao)

×××（財(cai)政部(bu)門名(ming)稱）：

本機關(guan)已(yi)依(yi)法受理×××（賠償請(qing)求人姓名(ming)/名稱）提(ti)出的(de)(de)國(guo)家(jia)(jia)(jia)賠償費用支付申請。根據《中(zhong)華人民共和國(guo)國(guo)家(jia)(jia)(jia)賠償法》第三(san)十七條(tiao)第三(san)款(kuan)、《國(guo)家(jia)(jia)(jia)賠償費用管(guan)理條(tiao)例》第八條(tiao)的(de)(de)規定，現向你單位申請支付國(guo)家(jia)(jia)(jia)賠償費用······（具體(ti)金額）。

附件：1. 賠償(chang)請求人提交的國家賠償(chang)費用支付(fu)申(shen)請書

          2. 賠償請求人的身份證明材料(liao)

          3. ······（判決(jue)書/復議(yi)決(jue)定書/賠(pei)償決定書/調(diao)解書的名(ming)稱及文號）

······

                                 ××××年(nian)××月(yue)××日

  （公安機(ji)關印章(zhang)或者國家賠(pei)償專用章(zhang)）

一式(shi)二份，一份交(jiao)財政部(bu)門、一份附卷。

制(zhi)作(zuo)與使用說明

本(ben)文書是賠償義務機關(guan)受(shou)理(li)(li)國家賠償費用支付(fu)(fu)申(shen)請后，依照預算管理(li)(li)權限向財政部門申(shen)請支付(fu)(fu)賠償費用的文書。