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申請人：（基本情況） 
案由： 
請求事項： 
　　證據保全 
事實和理由： 
　　申請人訴XX案，現需要將與本案相關的XX、XX、XX證據予以固定和保全，但由于申請人無法取得上述證據，因此，特向貴院提出證據保全之申請。請依法保全。（簡單介紹案情的情況） 
　　　　此致 
　　　　　　　　XX人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月 日