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（）字ХХ第ХХ號 
　　茲證明遺贈人ХХ（男或女 ，ХХ年Х月Х日出生，現住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ號）與扶養人ХХХХ（單位全稱）的法定代表人（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ號）于ХХ年Х月Х日自愿簽定了前面的《遺贈扶養協議》，并在我的面前，在前面的協議上簽名（蓋章）。 
　　ХХ與ХХ（單位名稱）的代表人ХХ簽定上述協議的行為符合《中華人民共和國民法通則》第五十五條和《中華人民共和國繼承法》的規定。 


　　　　　                      　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處