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法院訴訟文書樣式９５ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　 行政賠償調解書 
　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×行初字第××號 
　　原告……（寫明起訴人的姓名或名稱等基本情況）。 
　　被告……（寫明被訴的行政機關名稱和所在地址）。 
　　第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　（當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審行政判決書樣式 
相同。） 
　　案由：……。 
　　……（簡要寫明當事人的訴訟請求和案件的事實）。 
　　經本院調解，雙方當事人自愿達成如下協議： 
　　……（寫明協議的內容）。 
　　……（寫明訴訟費用的負擔）。 
　　上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。 
　　本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判長　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 
　　本件與原本核對無異 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書記員　×××