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    申(shen)請人：單位全名(ming)、國籍(ji)、地址(zhi)

　　法定代表人：姓(xing)名、職務(wu)

　　被申請(qing)人：單位全名、國籍、地址(zhi)

　　法(fa)定代表人：姓名(ming)、職務

　　請求事項(xiang)：_____________________________________________________

　　事實(shi)和理由：___________________________________________________

　　______________________________________________________________

　　______________________________________

　　此致

　　___________海事法院(yuan)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qing)人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年(nian)    月   日