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　　海損事故(gu)責任(ren)限制申(shen)請書

　　申請人：單位名稱、國籍、地址
　　法定代表人：姓名、職(zhi)務(wu)

　　申請事項：______________________________________________________ 

　　事實和理由：____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________ 

　　此致
　　____________海事法院

　　申請人：（公章）
　　法定代表人(ren)： 

　　年 月 日(ri)