申請日(ri)期(qi)______________________________
申(shen)請編號______________________________類別(bie)________
申請人(ren)名稱______________________________
申請人地址(zhi)______________________________
聯 系 人______________ ; (章戳)
電(dian)話號碼______________ ; 年 月 日
郵政編碼□□□□□□ 商標規費(fei)：
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證件(jian)名稱______________
證件號(hao)碼______________
發證機關______________
代理人：______________
地(di)
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