質(zhi)權人名稱(cheng)：
法定代表(biao)人(ren)：
電(dian)話(含地區號)：
地址(zhi)：
郵政編(bian)碼：
代理(li)組織名(ming)稱(cheng)：
出(chu)質人名稱：
法定代(dai)表人：
電話(含地區號(hao))：
地址：
郵(you)政編(bian)碼：
代理組織名稱：
質押(ya)商(shang)標注冊(ce)號：
申請(qing)質(zhi)押原因：
質押擔保主債權種類：
質押(ya)擔保主債(zhai)權數額：
評估價值：
質押(ya)價值：
質押期(qi)限(xian) 自：
至(zhi)：
質權人章戳(chuo)(簽字(zi))： ; 出質人章戳(簽字)：
代理組織章戳： ; 代理組織章戳：
代(dai)理人簽(qian)字(zi)：
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