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附件12

出具收養登記證明申請書

收養人                                 與被收養人                                                
于       年   月   日在                           
                             辦理                 
（收養登記/解除收養登記）。現因                    
                  ，申請出具收養登記證明。
本人申請內容和所提供的情況完全真實，如有虛假，
愿承擔法律責任。

                          申請人                
                                  
年   月   日

收養人情況

姓    名 （男）                            （女）
出生日期  
身份證件號  
國    籍  
民    族  
職    業  
文化程度  
工作單位  
婚姻狀況  
住    址  
聯系方式 
                   
被收養人情況

姓    名                       （男/女）
出生日期 
身份證件號 
國    籍 
民    族 
職    業 
文化程度 
工作單位 
健康狀況 
婚姻狀況 
住    址 
身份類別 （填寫：“孤兒”、“社會福利機構撫養的查找不到生父母的兒童”、“非社會福利機構撫養的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無力撫養的子女”、“繼子女”。收養三代以內同輩旁系血親的子女，應寫明具體親屬關系。）
聯系方式 

被收養人的監護人情況（1）

單位名稱 
單位地址 
聯系電話 
法定代表人姓名 
經辦人姓名                            （男/女）
經辦人身份證件號 
經辦人職務 
單位意見 （填寫是否同意委托本單位經辦人辦理出具證明的意見） 單位公章 單位法定代表人簽名：
單位業務主管機關領導簽名、蓋章                     年     月    日

被收養人的監護人情況（2）

姓    名 （男）                 （女）
出生日期  
身份證件號  
國    籍  
民    族  
職    業  
文化程度  
工作單位  
健康狀況  
婚姻狀況  
住    址  
監護人與被收養人關系  

出具收養登記證明詢問筆錄

詢問時間：              詢問地點：             
詢問人：                被詢問人：             
記錄人：              
詢問內容：