戶籍與住所公證書
（）ХХ字第ХХ號
根據ХХ省ХХ市戶籍管理機關檔案記載（或根據實地調查），茲證明ХХХ，（男或女，ХХ年Х月Х日出生）現戶籍地在中國ХХ省ХХ市（縣）ХХ路ХХ號，其住所與戶籍地一致（或在中國ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號）。
中華人民共和國(guo)ХХ省ХХ市（縣）公證處(chu)
公證員（簽名）
ХХ年(nian)Х月(yue)Х日
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