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工傷認定申請書

××月×日出(chu)生，漢(han)族(zu)，籍(ji)貫(guan)，住×××市×××街，是××公(gong)司職工。

被(bei)告：××公(gong)司，地址：×××××××

法(fa)定代表人：×××任××職務

聯(lian)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門(men)依(yi)法認定申請人(ren)在×××時(shi)間受傷為(wei)工傷。

事實及理由：
申請人是×××公(gong)司職工，××××年××月被招入公(gong)司，擔任××工作(zuo)，在××年月日上班(ban)時(shi)間，因(yin)為公(gong)司發生××工作(zuo)事故(gu)，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市(shi)××醫院(yuan)住院(yuan)治療，現已治療×個月，花費(fei)醫藥費(fei)××元。

根據《工(gong)傷(shang)保險條例》的規定，特申請勞(lao)動部門對申請人受傷(shang)一事進行(xing)調(diao)查核實，并依法(fa)認定本人此次受傷(shang)為工(gong)傷(shang)。

此致

××縣（市）勞動(dong)保險(xian)部(bu)門(men)

申請(qing)人（簽字）：××