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　　自訴人：姓名，性別(bie)，年齡，民(min)族，籍(ji)貫(guan)，(文化程度，根據需要，可列可不列)，職業或職務，單位，住址。

　　委托代理人：姓名，性別，年齡，民族，籍貫，(文化程度，根據案情需要，可列可不列)，職業或職務，單位，住址(如果委托代理人是律師，不寫律師的基本情況，只寫為：“委托代理人，姓名，××律師事務所律師”)。

　　自(zi)訴(su)人(ren)：......(這是指有第二、第三(san)自(zi)訴(su)人(ren)的，接著派列，所列項目同(tong)前)。

　　被(bei)告(gao)人：姓名(ming)，性別，年(nian)齡，民族(zu)，籍(ji)貫，(文化程度，根據案情(qing)需要可列可不列)，職(zhi)業或職(zhi)務，單位，住址。

　　被告人(ren)：……(有第二、第三(san)被告人(ren)的(de)，接(jie)著排列(lie)，所列(lie)項目同(tong)前(qian))。

　　案由和訴訟請求

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　　事實與理由

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　　證據和證據來源

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　　此致

　　××××人(ren)民法院

　　自訴人：_______

　　年 月 日

　　附：

　　1. 本(ben)訴狀副本(ben)_____份;

　　2. 物證______(名稱(cheng))______件;

　　3. 書證______(名稱)______件。