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　　申(shen)請人：(基本情況)_________

　　被(bei)申請(qing)人：(基本情況(kuang))________

　　請求事(shi)項：(寫明請求給付金錢或(huo)者有價證券的(de)數量(liang))

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　　事實和理由： 　　被申(shen)(shen)請(qing)人(ren)欠申(shen)(shen)請(qing)人(ren)XXX元人(ren)民幣，現到(dao)期(qi)后，被申(shen)(shen)請(qing)人(ren)拒不(bu)旅行還款(kuan)的(de)義務(wu)，為此，申(shen)(shen)請(qing)人(ren)提出貴院下達支付令之申(shen)(shen)請(qing)。請(qing)依法(fa)核準(zhun)。(寫明(ming)債(zhai)權債(zhai)務(wu)關系發(fa)生的(de)事實和根據)

　　此致

　　_____人民(min)法院(yuan)

　　申(shen)請人(ren)： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日