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　                 訴前扣船(chuan)申請書

  　申請人______________________（寫明姓名、名稱、國籍、住(zhu)所地等基(ji)本情況(kuang)）。

　　法定代(dai)表人__________________________（寫(xie)明(ming)姓名和(he)職務）。

　　被(bei)申請(qing)人(ren)____________________（寫明名稱、國籍、地(di)址(zhi)等(deng)基本情況）。

被申請人________所屬(shu)____________（寫明船籍(ji)）“___________”輪，因(yin)___________（寫明請求(qiu)保全的理(li)由），造(zao)成申請人損失________________（寫明損失的(de)(de)實況或估算(suan)的(de)(de)貨幣(bi)名稱和(he)數額）。現被(bei)申請人所(suo)屬的(de)(de)該船，停泊在(zai)中(zhong)華人民共和(he)國_________港(gang)（錨(mao)地）。特申請你院予以扣押，并(bing)責令(ling)被(bei)申請人提(ti)供擔保(bao)。

　　申請人提供_____________（寫明擔(dan)保的財(cai)(cai)物名稱和數額等）擔(dan)保。如(ru)因申(shen)請(qing)人的申(shen)請(qing)錯誤(wu)，致使(shi)被申(shen)請(qing)人因財(cai)(cai)產保全遭(zao)受損失(shi)，由申(shen)請(qing)人承擔(dan)賠償責(ze)任。

此致

中華人(ren)民共和國(guo)________海(hai)事法院

附件：______________（具有海事請求權的證明）

申請人_______（簽章）

_____年_____月_____日

　　注：

　　一、本申(shen)請(qing)(qing)書樣(yang)式供海(hai)事請(qing)(qing)求權(quan)人為(wei)保全(quan)其(qi)海(hai)事請(qing)(qing)求權(quan)的(de)行使(shi)，在起訴前向海(hai)事法院提(ti)出扣押被申(shen)請(qing)(qing)人所屬的(de)特定(ding)船(chuan)舶的(de)財產保全(quan)申(shen)請(qing)(qing)時使(shi)用。

　　二、海(hai)事請(qing)求(qiu)權(quan)人申(shen)請(qing)扣押船(chuan)舶(bo)，應在(zai)向海(hai)事法院(yuan)提(ti)交申(shen)請(qing)書時，提(ti)供具有(you)海(hai)事請(qing)求(qiu)權(quan)的證明材(cai)料，作(zuo)為申(shen)請(qing)書的附件，并(bing)寫明附件的名稱和份數。

　　三(san)、海事請(qing)求(qiu)權人在(zai)起訴前申請(qing)扣押貨(huo)物或船用(yong)燃油的，可(ke)參照本樣式制(zhi)作海事訴前財產保全申請(qing)書。

　　四、按(an)本樣式制作申請書時，注意參(can)考訴(su)訟財產(chan)保全申請書樣式說明第二、三條。