設立油污損害賠償責任限制(zhi)基金申請書(shu)
申請人……（寫明姓名或名稱、住所地等基本情況）。
請求事項(xiang)……（要求設(she)立(li)海事賠償責任(ren)限制基金的數額）。
請求理由：本申請人所屬（或承租、經營、承保）的……（寫明船籍、船名等船舶基本情況），于______年______月______日______時 ______分在……（寫明港口或海域名稱及其經緯度）發生油污損害，已給下列利害關系人造成經濟損失：……（寫明已知的利害關系人的名稱、地址和通訊方法）
根據《中華(hua)人民共(gong)和(he)國海事訴訟特(te)別(bie)程序法》第一百(bai)零一條的規(gui)定，特(te)提出設立油污損害賠償責任限制基金(jin)申(shen)請(qing)。
此致
中華(hua)人民共和國(guo)______海事法院
附：（相(xiang)關證據材料）
申請人：_____（簽章）
_____年_____月_____日
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