申(shen)請人______________________________（寫明(ming)姓名或名稱(cheng)、住所地等基本情況）。
請求事項____________________（要(yao)求設立海事賠償責任限(xian)制基(ji)金的數額）。
請求理(li)由：本申(shen)請人(ren)所屬（或承(cheng)(cheng)租、經營、承(cheng)(cheng)保）的_____________（寫明船(chuan)籍、船(chuan)名等船(chuan)舶基(ji)本(ben)情況），于_____年____月____日____時(shi)____分(fen)在__________（寫(xie)(xie)明港口或(huo)海域名稱及其經緯度）發生海損事故（或(huo)申請(qing)人(ren)是(shi)救助人(ren)的，寫(xie)(xie)成“本申請(qing)人(ren)于_____年_____月___日_____時____分(fen)在______＜寫(xie)明港口或海(hai)域名(ming)稱及其經緯度＞在救助______＜寫(xie)明船籍、船名等船舶(bo)基本情況>時發(fa)生海損事(shi)故”＞，已給下(xia)列利(li)害關系人造成經濟損失(shi)_____（寫明已知的(de)利害關系人的(de)名稱(cheng)、地址(zhi)和通訊方(fang)法）
根據(ju)《中華人民共和國海事(shi)訴訟特別(bie)程序法》第一百零(ling)一條的規(gui)定(ding)，特提(ti)出設立海事(shi)賠償責任(ren)限制基金申請。
此致
中華人民共和(he)國____海(hai)事法(fa)院
附：______________（相關證據材(cai)料）。
申請(qing)人__________（簽章）
_____年______月_______日
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