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 ;      行政賠償申請書(shu)（一）

    申請(qing)人……[姓名、性別、年(nian)齡、工(gong)作單位、住所或常住地(di)（法人和其他組(zu)織寫明名稱或字號、地(di)址(zhi)、法定代表人或主(zhu)要負責人姓名、職務、電話。工(gong)商個(ge)體戶(hu)，寫明其字號、業主(zhu)姓名等(deng)）。]

    法定(ding)代理人（或近親(qin)屬）……[姓名(ming)、性別（與申請人關(guan)系）、年齡、工(gong)作單位、住所或常住地(di)。]

    委托代理(li)人(ren)……（律師只寫姓(xing)名、工作單位和職(zhi)務。）

    被申(shen)請機關：_______________________________________________

    申請事項：_________________________________________________________________________
    申請事(shi)由：_________________________________________________________________________                           

    此致
____________（賠償義(yi)務(wu)機關名稱）

申請人：__________
____年____月(yue)____日

    附：1．書證______________份
　    　2．物證______________份
　    　3．證人證言__________份
　    　4．證人姓名：_________
　　　     工作單位：_________
　　　     住址：_____________