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           行(xing)政(zheng)申訴(su)書（適用(yong)公民提出行(xing)政(zheng)申訴(su)使用(yong)）

    申訴人：……（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址等）。
    法定代理人：……[姓名、性別(與申訴人關系)、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址等]。
    委托代理人：……[姓(xing)名、性別、年(nian)齡、民族、籍貫、文化(hua)程度(du)、職(zhi)業或(huo)者(zhe)工作單(dan)位和(he)(he)職(zhi)務(wu)、住址等。(律師只寫姓(xing)名、工作單(dan)位和(he)(he)職(zhi)務(wu))]。

  ;  申訴人______對______人民法院______年______月______日（______）___字 第___號______，提(ti)出申訴。

    請(qing)求事項：……（根據具體案情，可請(qing)求人民法院維持(chi)、撤(che)銷或部分(fen)撤(che)銷、變更行政機(ji)關的處(chu)罰決定等）

    事實與(yu)理由(you)：……（從生(sheng)效(xiao)判(pan)決或裁(cai)定(ding)認定(ding)事實是否(fou)(fou)清楚、證據是否(fou)(fou)確(que)定(ding)、充分，適用法律是否(fou)(fou)正確(que)，審判(pan)是否(fou)(fou)符合法定(ding)程序等方面提(ti)出(chu)意見）

    此致
______人民法(fa)院

    附：原審___書抄件一份(fen)

申訴人：___________
____年_____月____日