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____市公安局(ju)____分局(ju)

強(qiang)制戒(jie)毒(du)/延(yan)長強(qiang)制戒毒決定書

___公（　）強(qiang)戒(jie)決字［　］第____號

被強(qiang)制戒毒人________________　性(xing)別____________　　出生日期　_________

現住址_______________________________________________________________

工作單位_____________________________________________________________

現查明_______________________________________________________________

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根據《強制戒(jie)毒(du)辦法》第(di)_____條第(di)______款的規定，我局決(jue)定對其強(qiang)制戒毒／延(yan)長強(qiang)制戒毒_______________________。

如(ru)不服本決定，可以(yi)在收到本決定書之日(ri)起六十日(ri)內(nei)向(xiang)(xiang)上一級(ji)(ji)公安機關或者本級(ji)(ji)人民(min)政府(fu)申請(qing)行政復議或者依(yi)法向(xiang)(xiang)人民(min)法院提起行政訴訟。

強制戒(jie)毒所名稱(cheng)：___________________________________

地址_______________________________________________

（公(gong)安機關印(yin)章）

___年___月___日

被強制戒毒人（簽名）：________

___年___月___日

一式三份(fen)(fen)，被強制戒毒人、強制戒毒所各一份(fen)(fen)，一份(fen)(fen)附卷。