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 　公( 　　)取字[　　]第　　號

      違法行為人___________   性別___________  出生日期 ______________________
      　
      國籍/地區___________    證(zheng)件名稱及號碼_________________________________

      于　___________年________月________日持_______________________________________________ 簽證入境。
   
      因_______________________________________________________，根(gen)據《中華(hua)人(ren)(ren)民(min)共和國外國人(ren)(ren)入境出境管理法》第(di)十六條規定，決定取(qu)消其(qi)境內居留資(zi)格(ge)，限于______年______月______日前離境。

（公安機關印章）  
____年____月____日

     違法行為人（簽名）：____
　   ______年______月(yue)______日

    一式兩份，一份交(jiao)違法(fa)行(xing)為人，一份附卷。