公(gong)( )行沒(mei)字(zi)[ ]第 號(hao)
因(yin)__________________ ，根據《 中華人民共和(he)國治安管理處罰(fa)法》第一(yi)百一(yi)十(shi)條的規定(ding)，決定(ding)沒收保證金交納人 _______于______年_____月______日交來的保證金 _______________元(yuan)（大寫(xie)_________）。
如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內向 _________________申請行政復議或者在三個月內依法向 _____________人民法院提起行政訴訟。
_____年_____月_____日
（公安機關印(yin)章）
保證金交納人（簽名）：_______
________年_______月________日
一(yi)式兩份， 一(yi)份交(jiao)保證金交(jiao)納人，一(yi)份附(fu)卷
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