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　　委托單位：　　　　　　　　　　 住所地：________________________　　　　　　
　　法定代表人：　　　　　　　　　 職務：__________________________　　　　　　
　　受委托人：　　　　　　　　　　 單位：__________________________　　　　　　　　　　
　　職務：　　　　　　　　　　　　 住址：__________________________　　　　　　　　　　　　
　　受委托人：　　　　　　　　　　 單位：__________________________　　　　　　　　　　　　
　　職務：　　　　　　　　　　　　 住址：__________________________　

    現委托上述受委托人在我單位與　　因　　糾紛一(yi)案中，作為(wei)我方的仲(zhong)裁代理人。

　　代理　　人的代理權限為：__________________________

　　代理　　人的代(dai)理權限為：__________________________

委托單位：_________
___________（蓋(gai)章）

法(fa)定代(dai)表人：_______