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　　          申請人：______________________________________________________

　　          住址：________________________________________________________

　　          法定代表人：__________________________________________________

　　          申請事項(xiang)：____________________________________________________

　　          提交材(cai)料(liao)目錄(lu)：

　　          1.___________________________________________________________

　　          2.___________________________________________________________

　　         ; 3.___________________________________________________________

　　          4.___________________________________________________________

　　          提交(jiao)材料頁數(shu)：________________________________________________

　　          申(shen)請人聯系電話(hua)：______________________________________________

　　          聯(lian)系(xi)人(ren)：______________________________________________________

　　          其(qi)它聯系方式（如電子郵箱）：__________________________________

申(shen)請(qing)人（委(wei)托(tuo)代理(li)人）：________（簽章）