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     申請人：____________________

 ;    申請人因……一案，向你院(yuan)提出管轄異議(yi)。

     請(qing)求事項_________________________________________________________________________________________________________

     事(shi)實(shi)與理(li)由: _____________________________________________________________________________________________________

    此致
______人民法院

申請人：__________
____年(nian)____月____日(ri)