省（市、縣、區）商務行政處罰
送達回證
送達機關名稱（蓋章）：
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送達文書名稱及數量 |
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送達文書文號 |
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受送達人姓名或名稱 |
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送達方式 |
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送達地點 |
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送達時間 |
年 月 日 |
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送達人簽章 |
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受送達人簽章 |
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受送達人拒收事由 |
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見證人簽章 |
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備 注 |
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