查封、扣押處理決定書
文號
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本機關于 年 月 日對你（單位）作出的查封、扣押決定（文號： ）所查封、扣押的場所、設施或財物，經審查，依據《中華人民共和國行政強制法》第二十一條、二十七條和二十八條規定，本機關決定對你（單位）作出如下處理決定：
當事人簽收： 衛生行政機關名稱并蓋章
年 月 日 年 月 日
備注：本決定書一式二聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交當事人。
中華人民共和國衛生部制定
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