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詢 問 筆 錄  

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被詢問人：                     性別：           年齡：

住    址：

證件名稱：                     號碼：

詢問機關：

詢問時間：         年     月     日     時     分至     時     分

詢問地點：

詢問人員示證詢問，執法證件號碼：             、             。

現依法向你詢問，請如實回答問題。

詢問內容：

                                                     

   被詢問人閱后簽名：　　　　     衛生監督員簽名                      　　                          

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