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陳述和申辯復核意見書

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陳述申辯人：

                                                                      

陳述和申辯的理由和證據：

                                                                      

調查復核情況：

                                                                      

復核人意見：

                                            復核人簽名：    年  月  日

                                                                      

承辦機構意見：

                                    承辦機構負責人簽名：    年  月  日

                                                                      

衛生行政機關意見：

                                     衛生行政機關負責人簽名：    年  月  日