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國食(shi)藥監復不(bu)受(shou)字(zi)〔　〕 號

申請人：（姓名）　   　   

住所（聯(lian)系地址）　　　　　    ;                                  

法(fa)人或者(zhe)其他組織（名稱）　  　　　　              　

住所（聯(lian)系地址）　　　　      ;                       

法定代表人或(huo)者主要負(fu)責人（姓名）　 職(zhi)務　　          ;

被申請人：（名稱）　　　　　　　　　　　          　

住(zhu)所（聯系(xi)地址）                                            　

法定(ding)代表(biao)人(ren)或者(zhe)主(zhu)要(yao)負責人(ren)（姓名）　 職務　　  ;       

    申請人對被申請人（具體行政行為）                   

              不服，向本機關提出行政復(fu)議申請。經審查，本機關認為：（不予受理的事實和理由） 　　　　　　　　　　　　　　　。

根據(ju)《中華人民共(gong)和國行政(zheng)復議法》第　　條、第十(shi)七條的(de)規定(ding)，決定(ding)不予受理(li)。

                         ;   年　月　日

  ;                       （國(guo)家(jia)食(shi)品(pin)藥品(pin)監督管(guan)理局印章）