×××立字〔201 〕第 號
案件名(ming)稱（案由） （立案的基本事由：當事人涉(she)嫌×××案）
案件來源(yuan) （檢查、舉報、投訴、移送、曝光(guang)、交辦等(deng)） 時間 年(nian) 月 日
當 事 人 （公民姓名(ming)或法(fa)人、其他組織名(ming)稱(cheng)） 性別 年齡
證照號(hao)碼 （許(xu)可證(zheng)、執業(ye)證(zheng)、身份證(zheng)） 法定代表人 職務(wu)
工作單位 （當事人為公民時填寫） 電話(hua)
住(zhu)所（地(di)址） （公民住所、法人或其他(ta)組(zu)織地(di)址） 郵編
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案件基本情況： （主要包括涉(she)嫌(xian)違法(fa)的事實、可能給(gei)予處罰的理由和法(fa)律依據） | |
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執法(fa)人員意見： （如：符合立案(an)的條件，建議立案(an)） 執法人員（簽名）： 年 月(yue) 日 | |
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案件承辦(ban)機構(gou)審核意見： 審核人（簽名）： 年 月(yue) 日 |
旅游主管部(bu)門(men)負責人審批意見： 審批人（簽名）： 年 月 ; 日(ri) |
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