被

處(chu)

罰(fa)

當(dang)

事

人

姓名（名稱）

（公民姓名或法(fa)人、其他組織(zhi)名稱(cheng)）

證(zheng)照號碼

（許可證(zheng)、執業證(zheng)或身份證(zheng)）

性別

年齡

工作單位

（被處罰當事人為公(gong)民時(shi)填寫）

電話

法定代(dai)表(biao)人(ren)

（被處(chu)罰當事人為(wei)法人時填寫）

職務

住所（地址）

（公民住所或法人(ren)、其他(ta)組(zu)織(zhi)地址）

郵編

違法       事實、理由及(ji)處罰的依據

（行政處罰決定(ding)書(shu)內(nei)容概述）

當事人的申辯意見

執法人(ren)員(yuan)

意見(jian)

    執法人員(yuan)（簽(qian)名）：                          年   月  日

案件承辦

機(ji)構審核意見

負責人（簽名(ming)）：                         年   月   日

旅游主管部門負責人的(de)審批意見(jian)

審(shen)批人（簽名）：                         年(nian)   月   日