cciia.org.cn 2025-9-8 20:44:42 國(guo)家醫療(liao)保障局
關于《醫療(liao)保障(zhang)基金使用監督管(guan)理條例實施細則(草案)》公開(kai)征(zheng)求意見的(de)公告
根據工作安(an)排(pai)，我(wo)們研究起草了《醫(yi)療保障基金使用監督管理條例實(shi)施(shi)細(xi)則(草案(an))》，現向社會公開征求意見(jian)。公眾可以書(shu)面或電子郵件的形式向我(wo)局反饋(kui)(kui)意見(jian)，意見(jian)反饋(kui)(kui)截(jie)止時間為(wei)2025年10月7日17:00.
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附件(jian)：醫療(liao)保障(zhang)基(ji)金使用(yong)監督管理條例實施細則(草(cao)案)征求意見(jian)稿
國家醫療保障局
2025年9月(yue)7日
醫療保障基金使(shi)用監督管理(li)條例(li)實施細則(草案(an))
(征求意見稿)
第一章 總則
第一條【制(zhi)定依(yi)據】 依(yi)據《醫(yi)療保障基(ji)金使(shi)用監(jian)督管理條例》，制(zhi)定本(ben)實施細則。
第二條【基金使用(yong)主體(ti)責任(ren)】 定(ding)點醫(yi)藥(yao)機(ji)構應當依法(fa)規范使用(yong)醫(yi)療保障基金，加強醫(yi)藥(yao)服務管理(li)。
定(ding)點醫藥(yao)機構應當強化(hua)自我(wo)管(guan)理(li)主體責任，建立(li)健全(quan)(quan)醫療(liao)保障(zhang)基(ji)金安全(quan)(quan)的內部管(guan)理(li)制度(du)，加強醫療(liao)保障(zhang)基(ji)金相關(guan)制度(du)、政策(ce)的培訓(xun)，預防(fang)和(he)控制醫療(liao)保障(zhang)基(ji)金使(shi)用安全(quan)(quan)風險(xian)，定(ding)期組織開展自查自糾。
定(ding)點醫(yi)藥機(ji)構(gou)應當加強信(xin)息(xi)化(hua)建設(she)，按照醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)信(xin)息(xi)化(hua)標(biao)準(zhun)化(hua)建設(she)要求，積極應用(yong)(yong)醫(yi)保(bao)電子(zi)憑(ping)證(zheng)(醫(yi)保(bao)碼(ma))、視頻(pin)監控(kong)、醫(yi)保(bao)信(xin)息(xi)業務編碼(ma)、藥品耗材(cai)追溯碼(ma)，及(ji)時通過醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)信(xin)息(xi)系統全(quan)面準(zhun)確(que)傳(chuan)送醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金使(shi)用(yong)(yong)有(you)關數據，向醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)行政部門報告醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金使(shi)用(yong)(yong)監督管理所(suo)需(xu)信(xin)息(xi)。
第三條【經(jing)辦機構(gou)義務(wu)(wu)和(he)責任】 醫療保(bao)障經(jing)辦機構(gou)應當與符合(he)條件的定(ding)點醫藥機構(gou)簽訂服務(wu)(wu)協(xie)議，明確醫療保(bao)障基金使(shi)用行為規范及違反服務(wu)(wu)協(xie)議的行為和(he)責任。
醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)負責(ze)對定點醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)費(fei)用(yong)申報(bao)和參保(bao)人(ren)員醫(yi)(yi)(yi)療(liao)費(fei)用(yong)報(bao)銷(xiao)的審核(he)。醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)應當按(an)照服務協議(yi)的約定，及(ji)(ji)時(shi)結算和撥付(fu)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)(ji)金。醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)應當對定點醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)履行醫(yi)(yi)(yi)保(bao)協議(yi)、執行醫(yi)(yi)(yi)保(bao)報(bao)銷(xiao)政策情(qing)況(kuang)實(shi)施核(he)查，落實(shi)協議(yi)管理(li)責(ze)任;通過向(xiang)定點醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)核(he)實(shi)情(qing)況(kuang)等方式對參保(bao)人(ren)員享受醫(yi)(yi)(yi)保(bao)待(dai)遇情(qing)況(kuang)實(shi)施核(he)查，及(ji)(ji)時(shi)糾正不規范的基(ji)(ji)金使用(yong)行為。
第(di)二章 基金使用
第四條【支(zhi)付范(fan)圍】 定點(dian)醫(yi)藥(yao)(yao)機構應當按(an)照診療(liao)規范(fan)提供(gong)合(he)理、必要的醫(yi)藥(yao)(yao)服務，使用醫(yi)療(liao)保障(zhang)基(ji)金(jin)應當符合(he)國家規定的支(zhi)付范(fan)圍。執行(xing)國家、省級和(he)本統籌地區(qu)有關藥(yao)(yao)品、醫(yi)用耗材、醫(yi)療(liao)服務的醫(yi)療(liao)保障(zhang)基(ji)金(jin)支(zhi)付的具體項目、支(zhi)付標準(zhun)及價格政策。
非(fei)公立(li)醫療(liao)機(ji)構與醫療(liao)保障(zhang)經辦機(ji)構簽訂(ding)服務協(xie)議(yi)的，其醫療(liao)保障(zhang)支(zhi)付(fu)范(fan)圍、標準(zhun)及價(jia)格參照(zhao)同級定點(dian)公立(li)醫療(liao)機(ji)構執行(xing)。
醫(yi)療保障(zhang)(zhang)經(jing)辦機(ji)構應當加(jia)強協(xie)議管理措施，督促定(ding)點(dian)醫(yi)藥機(ji)構執(zhi)行國(guo)家、省(sheng)級和本(ben)統籌地區(qu)有關藥品、醫(yi)用耗材、醫(yi)療服務的(de)(de)醫(yi)療保障(zhang)(zhang)基金支付(fu)的(de)(de)具體項目、支付(fu)標(biao)準(zhun)及價(jia)格政策(ce)。
第五條(tiao)【協議管理】 醫(yi)療保障(zhang)經辦機(ji)構應當履行協議管理職(zhi)責，對定點醫(yi)藥機(ji)構申報的費(fei)用采取日常審(shen)(shen)(shen)核、智能審(shen)(shen)(shen)核、抽查審(shen)(shen)(shen)核、核查檢查等醫(yi)療保障(zhang)基金(jin)使(shi)用管理措施。
醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)經(jing)(jing)辦機(ji)構對定(ding)點醫(yi)藥(yao)(yao)機(ji)構申報的醫(yi)藥(yao)(yao)費用(yong)，經(jing)(jing)審核(he)不應當由(you)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金(jin)支付(fu)的，應當按照政(zheng)策(ce)規定(ding)和(he)服(fu)(fu)務(wu)協議約定(ding)拒付(fu)費用(yong)。對定(ding)點醫(yi)藥(yao)(yao)機(ji)構違反服(fu)(fu)務(wu)約定(ding)使用(yong)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金(jin)的行為，應當按照服(fu)(fu)務(wu)協議暫停或不予撥付(fu)費用(yong)、追回違規費用(yong)、中止相關(guan)責任人(ren)員或者(zhe)其所在部門(men)涉及(ji)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金(jin)使用(yong)的醫(yi)藥(yao)(yao)服(fu)(fu)務(wu)，直至解除服(fu)(fu)務(wu)協議。
第六(liu)條【分(fen)(fen)解住(zhu)院(yuan)】 分(fen)(fen)解住(zhu)院(yuan)是指定點醫藥機構為(wei)未達(da)到出院(yuan)標準的(de)患(huan)者辦理(li)出院(yuan)，并在(zai)短時(shi)間內因同一種(zhong)疾(ji)病(bing)或相同癥狀再次(ci)(ci)辦理(li)入院(yuan)，將參保患(huan)者應(ying)一次(ci)(ci)住(zhu)院(yuan)完成(cheng)的(de)診(zhen)(zhen)療過程(cheng)分(fen)(fen)解為(wei)兩次(ci)(ci)及以上住(zhu)院(yuan)診(zhen)(zhen)療過程(cheng)的(de)行為(wei)。確因病(bing)情變化需(xu)要(yao)再次(ci)(ci)入院(yuan)治療的(de)不認定為(wei)分(fen)(fen)解住(zhu)院(yuan)。
再次入(ru)院與前次入(ru)院同(tong)時符合(he)以(yi)下情(qing)形的，認定為分解(jie)住院：
(一)診斷相同(tong)或者相近(jin);
(二)收(shou)治科室、部門(men)相同或者相近;
(三)治(zhi)療(liao)方(fang)式(shi)基本相同或(huo)者治(zhi)療(liao)方(fang)式(shi)屬于前次住(zhu)院診療(liao)計劃組成(cheng)部分。
第(di)七條【掛床住院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)】 掛床住院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)是指定點(dian)醫藥機(ji)構為(wei)(wei)實際未(wei)按照住院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)患者(zhe)管理、重復請假、長時間離開醫院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)或者(zhe)辦理了住院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)但(dan)實際未(wei)進行相關診療(liao)的參保(bao)人員進行醫療(liao)保(bao)障基金(jin)住院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)結算的行為(wei)(wei)。
第八條【過度診療、過度檢查(cha)】 違反(fan)(fan)診療規(gui)(gui)范(fan)過度診療、過度檢查(cha)是指(zhi)定點醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)機構違反(fan)(fan)醫(yi)(yi)(yi)學(xue)科學(xue)規(gui)(gui)律、臨床診療技術規(gui)(gui)范(fan)、醫(yi)(yi)(yi)療操作規(gui)(gui)范(fan)以及醫(yi)(yi)(yi)學(xue)倫理規(gui)(gui)范(fan)且無(wu)相(xiang)關依據，實施與疾病不適(shi)宜、不必要或者無(wu)關聯的(de)診療、檢查(cha)行(xing)(xing)為。行(xing)(xing)為認定上考慮(lv)中(zhong)醫(yi)(yi)(yi)診療中(zhong)遵循(xun)辨證論(lun)治(zhi)原則的(de)特殊性。
第九條【分(fen)(fen)解(jie)處方(fang)】 分(fen)(fen)解(jie)處方(fang)是指定(ding)(ding)點醫(yi)(yi)藥機構應當(dang)在一(yi)次就診或開(kai)具一(yi)張(zhang)(zhang)處方(fang)完成的醫(yi)(yi)藥服(fu)務(wu)，分(fen)(fen)多次就診或開(kai)具多張(zhang)(zhang)處方(fang)完成，以規(gui)(gui)避醫(yi)(yi)保(bao)政策規(gui)(gui)定(ding)(ding)或收取更多服(fu)務(wu)費用的行為。
第十(shi)條【超量開(kai)(kai)藥(yao)(yao)】 超量開(kai)(kai)藥(yao)(yao)是(shi)指(zhi)定點醫藥(yao)(yao)機(ji)構無正(zheng)當(dang)理由超出(chu)藥(yao)(yao)品(pin)常規(gui)用法用量或(huo)相(xiang)關規(gui)定開(kai)(kai)藥(yao)(yao)的行為。所稱(cheng)
“正當理由”是(shi)指有(you)下列情形之一：
(一)符合法律(lv)法規、規范性文件規定，或者具有國(guo)家級臨床用藥指南、教科(ke)書等支撐依據;
(二)具(ju)有循證醫學證據且符(fu)合藥品法(fa)定適應癥;
(三(san))在辨(bian)證(zheng)論治下的中藥飲片處方使用量，特殊情況下超出《中華人民共和(he)國藥典》常用量，但符(fu)合(he)相關規定的。
因照顧年老(lao)、兒(er)童、殘疾、行動不(bu)便、交通不(bu)便、出境等(deng)特殊患(huan)者(zhe)需(xu)要(yao)超出處方(fang)天(tian)數(shu)和(he)常規(gui)用法用量開藥，不(bu)認定為超量開藥。
第十(shi)一(yi)條(tiao)【重復(fu)開藥(yao)】 重復(fu)開藥(yao)是指定點醫藥(yao)機構違反臨(lin)(lin)床診療規范、用藥(yao)指南等，在一(yi)次診療過程(cheng)中同時(shi)為(wei)參保人員開具兩種以上(shang)藥(yao)理作(zuo)用相同或臨(lin)(lin)床藥(yao)效相似藥(yao)品的行為(wei)。
第十二條(tiao)【重(zhong)復(fu)收費】 重(zhong)復(fu)收費是指定點醫藥機構對(dui)某(mou)一(yi)項(xiang)收費項(xiang)目(mu)(mu)(mu)超(chao)過實際提供(gong)的(de)數量收費、對(dui)某(mou)一(yi)項(xiang)診療服務(wu)項(xiang)目(mu)(mu)(mu)反復(fu)多(duo)次收費，或者在收取(qu)某(mou)一(yi)項(xiang)收費項(xiang)目(mu)(mu)(mu)費用時，另行(xing)(xing)收取(qu)該項(xiang)目(mu)(mu)(mu)價格(ge)內涵已涵蓋(gai)的(de)費用的(de)行(xing)(xing)為，根據收費項(xiang)目(mu)(mu)(mu)和(he)標準允許重(zhong)復(fu)收取(qu)的(de)除外(wai)。
第十三條(tiao)【超標準(zhun)收費】 超標準(zhun)收費是指(zhi)定(ding)點醫藥機(ji)構超過(guo)政府(fu)規(gui)定(ding)的(de)價格標準(zhun)收費的(de)行為，包括下列(lie)情形(xing)：
(一)超出(chu)本機構(gou)應執行的收(shou)費項(xiang)目(mu)價格上限收(shou)費;
(二)應當按照(zhao)(zhao)規(gui)定執(zhi)行(xing)加收(shou)或(huo)者按比例收(shou)取同類(lei)項目，未執(zhi)行(xing)相關規(gui)定，仍(reng)再次按照(zhao)(zhao)原(yuan)價收(shou)費;
(三)未按規定的計(ji)價單位多收(shou)費;
(四)收取(qu)藥品、醫(yi)用耗材的費用超出價格(ge)管理(li)政(zheng)策規(gui)定;
(五(wu))其他超標準(zhun)收費的情形。
第十四(si)條【分(fen)(fen)解項目收費】 分(fen)(fen)解項目收費是指定點醫藥機(ji)構將一個醫療服務價格(ge)項目分(fen)(fen)解為(wei)各步驟或者其(qi)要素組成(cheng)，分(fen)(fen)別單獨(du)收費，以規(gui)避醫保政策(ce)規(gui)定或收取更多可經醫保報銷的(de)費用的(de)行(xing)為(wei)。
第(di)十五條【串換】 串換藥品、醫(yi)(yi)用耗材、診療項(xiang)目(mu)和服務設施(shi)是指定(ding)點醫(yi)(yi)藥機構無正當理由，申報收費的(de)藥品、醫(yi)(yi)用耗材或者診療項(xiang)目(mu)和服務設施(shi)與實際(ji)提供不(bu)符的(de)行為。包括下列情形：
(一)將醫療(liao)保(bao)障基金不(bu)予(yu)支(zhi)付(fu)的(de)(de)藥品(pin)、耗材、診(zhen)療(liao)項目和服務設施等串換成(cheng)醫療(liao)保(bao)障支(zhi)付(fu)范圍內的(de)(de)進行報銷;
(二(er))將醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金支付比(bi)例(li)低的(de)藥品、耗(hao)材(cai)、診療(liao)(liao)項(xiang)目和服務設(she)施等串換成醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金支付比(bi)例(li)高的(de)進行報銷(xiao);
(三)將(jiang)收費標(biao)準低(di)的(de)藥品(pin)、耗(hao)材、診療項目(mu)和服(fu)務設施等串換成收費標(biao)準高的(de)進行報銷。
第三章 監督(du)管理
第十六(liu)條(tiao)【對定(ding)點醫(yi)藥機(ji)構的信用管理措施】 醫(yi)療(liao)保障行(xing)政部門依據相關(guan)法律法規(gui)，可以對定(ding)點醫(yi)藥機(ji)構采取加強法治教育、要(yao)求(qiu)簽訂(ding)承(cheng)諾保證(zheng)書、列入重點監(jian)管對象、增(zeng)加檢查頻(pin)次等信用管理措施。
第十七條【督促履(lv)行(xing)(xing)服(fu)務(wu)(wu)協(xie)(xie)議(yi)(yi)】 定(ding)(ding)(ding)點醫藥(yao)(yao)機構(gou)不(bu)履(lv)行(xing)(xing)服(fu)務(wu)(wu)協(xie)(xie)議(yi)(yi)，經醫療保(bao)障經辦機構(gou)催告后仍(reng)不(bu)履(lv)行(xing)(xing)，且履(lv)行(xing)(xing)已無必要(yao)的(de)，可以(yi)(yi)解除服(fu)務(wu)(wu)協(xie)(xie)議(yi)(yi);醫療保(bao)障經辦機構(gou)認為(wei)有(you)必要(yao)要(yao)求其繼續履(lv)行(xing)(xing)服(fu)務(wu)(wu)協(xie)(xie)議(yi)(yi)的(de)，醫療保(bao)障經辦機構(gou)可以(yi)(yi)作(zuo)出要(yao)求其履(lv)行(xing)(xing)協(xie)(xie)議(yi)(yi)的(de)書(shu)面(mian)決(jue)定(ding)(ding)(ding)。定(ding)(ding)(ding)點醫藥(yao)(yao)機構(gou)收(shou)到書(shu)面(mian)決(jue)定(ding)(ding)(ding)后在法定(ding)(ding)(ding)期限內(nei)未申請行(xing)(xing)政(zheng)復議(yi)(yi)或者提起行(xing)(xing)政(zheng)訴訟，且仍(reng)不(bu)履(lv)行(xing)(xing)的(de)，同(tong)時協(xie)(xie)議(yi)(yi)內(nei)容具(ju)有(you)可執行(xing)(xing)性的(de)，醫療保(bao)障經辦機構(gou)可以(yi)(yi)向(xiang)人民法院(yuan)申請強(qiang)制執行(xing)(xing)。
醫(yi)療(liao)(liao)保障(zhang)經辦機構違反(fan)服(fu)務(wu)協(xie)議的，定點醫(yi)藥機構有權要求糾正或(huo)者提(ti)請醫(yi)療(liao)(liao)保障(zhang)行政(zheng)部(bu)門協(xie)調處理(li)、督(du)促整改(gai)，也(ye)可以依法申請行政(zheng)復議或(huo)者提(ti)起行政(zheng)訴訟。醫(yi)療(liao)(liao)保障(zhang)行政(zheng)部(bu)門依法監督(du)協(xie)議訂立、履行等(deng)情況。
第(di)十八條(tiao)【退出(chu)協(xie)議(yi)(yi)前(qian)檢查】 定點醫(yi)藥機構申請解(jie)除(chu)服務(wu)(wu)協(xie)議(yi)(yi)或者不再(zai)續(xu)簽服務(wu)(wu)協(xie)議(yi)(yi)的(de)(de)，醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)經辦機構可以(yi)視既往協(xie)議(yi)(yi)履行情況、提出(chu)解(jie)除(chu)協(xie)議(yi)(yi)的(de)(de)原(yuan)因，或根據(ju)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)行政部門的(de)(de)要求，對該機構1至2年內醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基金(jin)結算費用開展核查。對于(yu)(yu)核查未發(fa)現問題的(de)(de)，可解(jie)除(chu)或者不再(zai)續(xu)簽服務(wu)(wu)協(xie)議(yi)(yi);對于(yu)(yu)核查發(fa)現涉嫌(xian)違法或違反服務(wu)(wu)協(xie)議(yi)(yi)使用醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基金(jin)的(de)(de)，應當按照規定進行處理后(hou)，方可解(jie)除(chu)或者不再(zai)續(xu)簽服務(wu)(wu)協(xie)議(yi)(yi)。
第十九條【責令暫停、中(zhong)(zhong)止醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)服務(wu)】 定點(dian)醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)被責令暫停相(xiang)關責任(ren)部門涉(she)及(ji)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)基金(jin)使(shi)(shi)用的(de)醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)服務(wu)、中(zhong)(zhong)止相(xiang)關責任(ren)人員或(huo)者所(suo)在(zai)部門涉(she)及(ji)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)基金(jin)使(shi)(shi)用的(de)醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)服務(wu)、解除服務(wu)協議的(de)，應當(dang)在(zai)相(xiang)關責任(ren)部門和定點(dian)醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)醒目位(wei)置(zhi)進行公(gong)示，并對參(can)保人員做好解釋。
第二十條(tiao)【定(ding)(ding)點(dian)(dian)醫藥機(ji)(ji)構拒不配合(he)調查(cha)(cha)】 《醫療保障基金(jin)使用監督管理條(tiao)例(li)》第三(san)十條(tiao)第一款所稱的“定(ding)(ding)點(dian)(dian)醫藥機(ji)(ji)構拒不配合(he)調查(cha)(cha)”，是指定(ding)(ding)點(dian)(dian)醫藥機(ji)(ji)構有下列行為之一：
(一)拒絕、阻(zu)礙監督檢查人員進入(ru)定點醫藥機構現(xian)場和(he)關聯場所檢查;
(二)阻礙監督檢查人(ren)(ren)員(yuan)詢(xun)問有關(guan)人(ren)(ren)員(yuan)，授意(yi)有關(guan)人(ren)(ren)員(yuan)不配合(he)調(diao)查，或者組織有關(guan)人(ren)(ren)員(yuan)串(chuan)供;
(三)無正當理由拒不提(ti)供或(huo)者未在監督檢查人(ren)員指定的合(he)理期限內提(ti)供有關文件資料(liao)(含電子資料(liao)、視(shi)頻監控等(deng))，或(huo)者提(ti)供虛假(jia)材料(liao)、虛假(jia)情況;
(四(si))拒絕、阻礙(ai)監(jian)督檢(jian)查人(ren)員(yuan)采取(qu)記(ji)錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集(ji)有關(guan)情況和資料，拒不配合(he)監(jian)督檢(jian)查人(ren)員(yuan)提(ti)取(qu)電子信息數據;
(五)拒不回答監督檢查人(ren)員(yuan)對案件事實有關的提(ti)問;
(六)轉(zhuan)移、隱匿(ni)、毀損、偽造、篡改(gai)相關資(zi)料(liao)，或者故意清除合(he)理保管期(qi)限內的歷(li)史數(shu)據;
(七(qi))辱罵、威脅監督檢查人(ren)(ren)員(yuan)或對(dui)監督檢查人(ren)(ren)員(yuan)使用暴力;
(八(ba))其(qi)他拒(ju)不配(pei)合調查的(de)情形。
第二(er)十(shi)一條【參保人員(yuan)拒不配合(he)調查】 《醫療保障基金使用監督管(guan)理條例》第三十(shi)條第二(er)款所稱“參保人員(yuan)拒不配合(he)調查”，是指參保人員(yuan)有(you)下列行為之一：
(一)拒絕到醫療保障行政部門指定的(de)場所(suo)，且(qie)在特殊情況下也不提供本人住(zhu)所(suo)、工作(zuo)場所(suo)等(deng)其他可接(jie)受調(diao)查的(de)場所(suo)接(jie)受調(diao)查;
(二)拒(ju)絕(jue)就本人待(dai)遇享受、就醫購藥等(deng)相關情況(kuang)作(zuo)出說明，或(huo)者提供虛(xu)假(jia)說明;
(三(san))無正當理(li)由拒不(bu)提(ti)(ti)供(gong)或(huo)者(zhe)未在監督檢查人員指定(ding)的(de)合理(li)期限內提(ti)(ti)供(gong)有關文件資(zi)料，或(huo)者(zhe)提(ti)(ti)供(gong)提(ti)(ti)供(gong)虛假(jia)資(zi)料;
(四)拒不回答監(jian)督檢查人員對案件事實有關的(de)提(ti)問;
(五)轉移、隱匿(ni)、毀損、偽造(zao)、篡改相關資料;
(六)辱罵、威脅(xie)監督檢查(cha)人員或對監督檢查(cha)人員使用暴力(li);
(七)其他拒(ju)不配合調查的情形。
第二(er)十(shi)二(er)條【暫停(ting)定(ding)點(dian)醫(yi)(yi)(yi)藥機(ji)構結(jie)算(suan)】 《醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)基金(jin)使用監督管理條例》第三十(shi)條所稱“暫停(ting)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)基金(jin)結(jie)算(suan)”是指醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)經辦機(ji)構對符合定(ding)點(dian)服務(wu)約(yue)定(ding)的暫停(ting)結(jie)算(suan)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)費用的情形，或應醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)行政部門要求，對涉嫌騙(pian)取醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)基金(jin)支(zhi)出但(dan)拒不配合調查(cha)的定(ding)點(dian)醫(yi)(yi)(yi)藥機(ji)構暫停(ting)結(jie)算(suan)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)基金(jin)且暫停(ting)撥付費用，直至定(ding)點(dian)醫(yi)(yi)(yi)藥機(ji)構配合調查(cha)時(shi)止。
暫(zan)停醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)結算期間，參保人員在被暫(zan)停的(de)定(ding)點醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)發生的(de)醫(yi)(yi)藥(yao)費用，經調查屬于(yu)騙(pian)取醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)支出的(de)，依(yi)照《醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)使用監督管理條例》第四十條的(de)規定(ding)處理;不屬于(yu)騙(pian)取醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)支出的(de)，待解(jie)除(chu)暫(zan)停醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)結算后，按照規定(ding)結算。
第(di)二十(shi)三條【暫(zan)(zan)(zan)停(ting)參(can)保(bao)(bao)人(ren)(ren)員(yuan)聯網(wang)結(jie)算(suan)】 《醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金使(shi)用(yong)監督管理條例》第(di)三十(shi)條所稱(cheng)“暫(zan)(zan)(zan)停(ting)參(can)保(bao)(bao)人(ren)(ren)員(yuan)醫(yi)療(liao)費用(yong)聯網(wang)結(jie)算(suan)”是指醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)經辦(ban)機構應(ying)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)行政部(bu)門要求，對涉(she)嫌騙(pian)取醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金支出但拒不配(pei)合調查的(de)(de)參(can)保(bao)(bao)人(ren)(ren)員(yuan)，暫(zan)(zan)(zan)停(ting)實(shi)時直接結(jie)算(suan)本人(ren)(ren)醫(yi)藥費用(yong)中應(ying)當由醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金支付的(de)(de)部(bu)分，直至參(can)保(bao)(bao)人(ren)(ren)員(yuan)配(pei)合調查為止。
參保(bao)(bao)(bao)人(ren)員存在《醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)障基(ji)金使用(yong)監(jian)督管理條例》第(di)四(si)十(shi)一(yi)條規定情形之一(yi)的，醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)障行政(zheng)部門責令(ling)改正，同時暫停其醫(yi)藥費(fei)用(yong)聯網(wang)(wang)結(jie)算(suan)(suan);參保(bao)(bao)(bao)人(ren)員配(pei)合調查后，醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)障基(ji)金損(sun)失或者騙取的醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)障基(ji)金支出仍(reng)未全額退回、相關處理處罰未履行完(wan)畢(bi)的，暫停醫(yi)藥費(fei)用(yong)聯網(wang)(wang)結(jie)算(suan)(suan)的期限延(yan)長至全額退回、履行完(wan)畢(bi)之日為止(zhi)。
暫停聯網結算期間(jian)，參保人員發(fa)生的醫(yi)藥(yao)費(fei)用(yong)由本人全額墊付(fu)。墊付(fu)的醫(yi)藥(yao)費(fei)用(yong)在恢復聯網結算后(hou)，符合醫(yi)療(liao)保障規定(ding)的，按(an)照規定(ding)進(jin)行手工報銷。
第二(er)十四條【在院患者(zhe)特(te)殊情形處理】 定(ding)點(dian)醫藥機(ji)構被責令(ling)暫(zan)停(ting)涉(she)(she)及醫療保障(zhang)基金(jin)使用(yong)(yong)的(de)醫藥服務(wu)、中止相(xiang)關(guan)責任人員(yuan)或者(zhe)所在部門涉(she)(she)及醫療保障(zhang)基金(jin)使用(yong)(yong)的(de)醫藥服務(wu)、解除服務(wu)協(xie)議的(de)，對決定(ding)作出前已在院參保人員(yuan)本次(ci)住院發生(sheng)的(de)合規(gui)醫藥費(fei)用(yong)(yong)可(ke)在出院時直(zhi)接結(jie)算，對定(ding)點(dian)醫藥機(ji)構的(de)結(jie)算依據調查結(jie)果按照相(xiang)關(guan)規(gui)定(ding)辦理。
第二十五條【醫(yi)保(bao)(bao)支(zhi)付資(zi)格(ge)(ge)管理】 醫(yi)療保(bao)(bao)障部門應當加強對(dui)定點醫(yi)藥機構(gou)相(xiang)(xiang)關(guan)人員醫(yi)保(bao)(bao)支(zhi)付資(zi)格(ge)(ge)管理，根據違法行為、違反(fan)協議約定行為的性質及其負有(you)責(ze)任程度等(deng)對(dui)相(xiang)(xiang)關(guan)責(ze)任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相(xiang)(xiang)關(guan)責(ze)任人員醫(yi)保(bao)(bao)支(zhi)付資(zi)格(ge)(ge)和費用結算。
第二(er)十六條【加強(qiang)跨省(sheng)異(yi)(yi)地(di)就(jiu)醫監管協(xie)(xie)同(tong)】 醫療(liao)保(bao)障部門應當健全跨省(sheng)異(yi)(yi)地(di)就(jiu)醫直接結算(suan)基(ji)金監管機制，完善區(qu)域協(xie)(xie)作、聯(lian)合檢查等工作制度，落(luo)實(shi)就(jiu)醫地(di)和(he)參保(bao)地(di)監管責任(ren)。
第(di)二十七條【加(jia)(jia)強部門(men)間協作、配合】 醫(yi)療(liao)保障(zhang)(zhang)行(xing)政部門(men)應當(dang)加(jia)(jia)強對納入(ru)醫(yi)療(liao)保障(zhang)(zhang)基(ji)金支付范(fan)圍的醫(yi)療(liao)服務行(xing)為(wei)(wei)和(he)醫(yi)療(liao)費用的監督，規范(fan)醫(yi)療(liao)保障(zhang)(zhang)經辦業務，依法查處違法使用醫(yi)療(liao)保障(zhang)(zhang)基(ji)金的行(xing)為(wei)(wei)。
根(gen)據工作需要，醫療保障(zhang)行政部(bu)門(men)(men)可(ke)以會同衛生健康(kang)、中醫藥、市場監(jian)督管(guan)理(li)、藥品監(jian)督管(guan)理(li)、財政、公安等部(bu)門(men)(men)開展聯合檢(jian)查。
醫療保障(zhang)、衛生健康、中醫藥、市場監(jian)督管(guan)(guan)理、藥品監(jian)督管(guan)(guan)理、財(cai)政、審(shen)計(ji)、公安等(deng)部門(men)應當分工(gong)協作、相互配合(he)，建立溝(gou)通協調、案件移送與反饋、聯合(he)懲戒等(deng)機制，共同做(zuo)好醫療保障(zhang)基金使(shi)用(yong)監(jian)督管(guan)(guan)理工(gong)作。
第四章 法律責任(ren)
第二十(shi)八(ba)條【其他造成(cheng)(cheng)損失(shi)行為】 《醫療保障基金(jin)使用監督管理條例》第三十(shi)八(ba)條所稱(cheng)“造成(cheng)(cheng)醫療保障基金(jin)損失(shi)的(de)其他違法行為”包括以下行為：
(一)采用(yong)按疾病診斷相關分組和按病種分值付費下(xia)，高(gao)套(tao)或低編病種(病組)編碼、轉嫁醫藥費用(yong)、分解住(zhu)院(yuan)、過度診療(liao)及不合理使用(yong)高(gao)值藥品(pin)耗材等(deng)違反醫療(liao)保(bao)障相關規定(ding)，造成醫療(liao)保(bao)障基(ji)金損失的行為;
(二(er))違(wei)反衛生健康、市場監(jian)管(guan)、藥品(pin)監(jian)管(guan)等相關法律法規(gui)的(de)規(gui)定(ding)造成醫療保障基金損失的(de)行(xing)為;
(三(san))造成(cheng)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)損(sun)(sun)(sun)失的其他違法(fa)行為。對雖不直(zhi)接造成(cheng)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)損(sun)(sun)(sun)失，但損(sun)(sun)(sun)害(hai)參保(bao)人(ren)權益的行為，由醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)行政部門采(cai)取責令改正、約談有關負責人(ren)等處(chu)理(li)措施。
第(di)二十(shi)(shi)九(jiu)條【誘(you)導冒(mao)名虛(xu)假(jia)(jia)(jia)就醫(yi)(yi)購藥(yao)】 《醫(yi)(yi)療(liao)保障基金(jin)使(shi)用監督管理條例》第(di)四(si)十(shi)(shi)條所(suo)稱(cheng)“誘(you)導他(ta)人(ren)冒(mao)名或者(zhe)虛(xu)假(jia)(jia)(jia)就醫(yi)(yi)、購藥(yao)”，是指定(ding)點醫(yi)(yi)藥(yao)機構及其(qi)工作人(ren)員通過(guo)言語說(shuo)服、虛(xu)假(jia)(jia)(jia)宣(xuan)傳、減(jian)免費用、提供額外財(cai)物(wu)(服務)或獎勵等方(fang)式誘(you)使(shi)引導他(ta)人(ren)冒(mao)名或者(zhe)虛(xu)假(jia)(jia)(jia)就醫(yi)(yi)、購藥(yao)的行為(wei)。
第三十條【協助冒(mao)(mao)名(ming)虛(xu)假(jia)(jia)就(jiu)醫(yi)購(gou)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)】 《醫(yi)療(liao)保障基金(jin)使用監督管理條例》第四十條所(suo)稱“協助他(ta)人(ren)(ren)冒(mao)(mao)名(ming)或者虛(xu)假(jia)(jia)就(jiu)醫(yi)、購(gou)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)”，是(shi)指(zhi)定點(dian)醫(yi)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)機構(gou)及(ji)其(qi)工作人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)明(ming)知(zhi)他(ta)人(ren)(ren)冒(mao)(mao)名(ming)或者虛(xu)假(jia)(jia)就(jiu)醫(yi)、購(gou)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)，仍(reng)然協助其(qi)就(jiu)醫(yi)、購(gou)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)的(de)行為。定點(dian)醫(yi)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)機構(gou)及(ji)其(qi)工作人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)有下列情(qing)形之一，屬于(yu)明(ming)知(zhi)他(ta)人(ren)(ren)冒(mao)(mao)名(ming)或者虛(xu)假(jia)(jia)就(jiu)醫(yi)、購(gou)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)：
(一)智能(neng)監管事前提醒功(gong)能(neng)已對相關冒名(ming)或者虛假就(jiu)醫、購藥情況進行預警的;
(二)他(ta)人(ren)已告知定點醫藥(yao)機構工作(zuo)人(ren)員(yuan)相關冒名或者(zhe)虛假就醫、購藥(yao)情況的;
(三)冒名(ming)者(zhe)與(yu)被冒名(ming)者(zhe)存在性別(bie)、年齡或者(zhe)其他明顯生(sheng)理狀況差異;
(四)冒名者(zhe)和(he)被冒名者(zhe)雙方就醫記錄存在明顯矛盾(dun)的;
(五)定(ding)點醫(yi)藥機構的醫(yi)學(xue)文書、醫(yi)學(xue)證(zheng)明、會計憑證(zheng)、電子信(xin)息等有(you)關(guan)(guan)資料(liao)中出(chu)現冒(mao)名(ming)者相關(guan)(guan)信(xin)息，且(qie)與被(bei)冒(mao)名(ming)參(can)保人員明顯(xian)不(bu)一致的;
(六)冒(mao)(mao)名者或被冒(mao)(mao)名者為定點醫藥機構的相關人員;
(七)其他定點醫(yi)藥(yao)機(ji)構及其工作人(ren)員知道或者應當知道他人(ren)冒(mao)名或者虛假就(jiu)醫(yi)、購藥(yao)的情形。
第三十(shi)一條【虛構醫藥服務(wu)(wu)項目】 《醫療保(bao)障基(ji)金(jin)使用監(jian)督管理條例》第三十(shi)七條、第四十(shi)條、第四十(shi)一條所稱“虛構醫藥服務(wu)(wu)項目”，分別是指醫療保(bao)障經辦機(ji)(ji)構工作人員虛構事實(shi)和相關證明材(cai)料，將未實(shi)施的(de)醫藥服務(wu)(wu)涉及的(de)費用予以醫療保(bao)障基(ji)金(jin)結算和撥付;定點(dian)醫藥機(ji)(ji)構通過虛構、
偽造(zao)方式，收取未(wei)提(ti)供(gong)的(de)(de)醫(yi)藥服務費用;個人(ren)(ren)利(li)用本人(ren)(ren)或他人(ren)(ren)享受的(de)(de)醫(yi)療保障待遇用于支付未(wei)發生的(de)(de)醫(yi)藥費用。
第三十(shi)二條(tiao)(tiao)【其他騙(pian)(pian)保(bao)(bao)行為】 《醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障基(ji)(ji)金(jin)使(shi)用監督管(guan)理條(tiao)(tiao)例》第四十(shi)條(tiao)(tiao)所稱“其他騙(pian)(pian)取醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障基(ji)(ji)金(jin)支出的(de)行為”，是指定點醫(yi)藥機(ji)構(gou)通過下列方(fang)式之一(yi)騙(pian)(pian)取醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障基(ji)(ji)金(jin)支出：
(一)指使、教唆、授意他人(ren)利用醫保(bao)騙保(bao)購(gou)買藥品(pin)、醫用耗材后，非法收購(gou)、銷(xiao)售;
(二(er))將非醫藥費用納入(ru)醫療保(bao)障基(ji)金結算;
(三)將(jiang)已結算(suan)的醫藥費(fei)用再(zai)次納入(ru)醫療保障基金(jin)結算(suan);
(四(si))其他(ta)以欺詐、偽(wei)造證明材料等手(shou)段騙(pian)取醫療(liao)保障基(ji)金支(zhi)出的(de)行為;
(五)經其他部(bu)門查(cha)實的騙取(qu)醫療保障基金支出的行(xing)為(wei)。
第三十三條(tiao)【定點醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構騙保(bao)(bao)目(mu)的】 《醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金使用監督管理條(tiao)例》第四十條(tiao)所(suo)稱“定點醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構以騙取醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金為目(mu)的”，包括以下情形：
(一)將非定(ding)點(dian)醫(yi)(yi)藥(yao)機構(gou)或暫停(中止(zhi))醫(yi)(yi)療保障(zhang)服(fu)務的定(ding)點(dian)醫(yi)(yi)藥(yao)機構(gou)的醫(yi)(yi)藥(yao)費用納入醫(yi)(yi)療保障(zhang)基金結算(急救、搶(qiang)救等特(te)殊情形(xing)除(chu)外);
(二)通(tong)過(guo)虛(xu)假宣傳、減(jian)免(mian)費用、提供額外財物(服務、積分等獎勵(li))等方式組織或者通(tong)過(guo)第(di)三(san)方組織參保人員在定點醫(yi)藥機(ji)構就醫(yi)、購藥，存在《醫(yi)療保障基金(jin)使用監督管理(li)條例》第(di)三(san)十八(ba)條規(gui)定的情形，造成醫(yi)療保障基金(jin)損失(shi);
(三(san))定(ding)點醫(yi)(yi)藥(yao)機構違(wei)反《醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保障基金(jin)使(shi)用(yong)監督管理條(tiao)例(li)》第(di)三(san)十八條(tiao)的(de)規定(ding)，被醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保障行政部(bu)門或(huo)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保障經辦機構作出(chu)處理后，二年內(nei)再次實施《醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保障基金(jin)使(shi)用(yong)監督管理條(tiao)例(li)》第(di)三(san)十八條(tiao)規定(ding)的(de)分(fen)(fen)解住(zhu)院、掛床住(zhu)院，違(wei)反診療(liao)(liao)(liao)規范過度(du)診療(liao)(liao)(liao)、過度(du)檢查(cha)、分(fen)(fen)解處方、超(chao)量開(kai)藥(yao)、重復(fu)開(kai)藥(yao)，重復(fu)收(shou)費(fei)、超(chao)標準(zhun)收(shou)費(fei)、分(fen)(fen)解項目收(shou)費(fei)，串換(huan)藥(yao)品、醫(yi)(yi)用(yong)耗(hao)(hao)材、診療(liao)(liao)(liao)項目和服(fu)務設施等(deng)同一性質且涉(she)及同一藥(yao)品、醫(yi)(yi)用(yong)耗(hao)(hao)材、診療(liao)(liao)(liao)項目、服(fu)務設施或(huo)者病(bing)種(病(bing)組)的(de)違(wei)法行為;
(四)其他以(yi)騙取醫療保障基金為目的(de)的(de)情(qing)形。
第三十四(si)條【個(ge)人】 《醫(yi)療保(bao)障(zhang)基金使(shi)用(yong)監督管(guan)理條例(li)》第四(si)十一條所稱“個(ge)人”包括參保(bao)人員和其他個(ge)人。
第(di)三十五(wu)條【出借憑證】 《醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障基金使用(yong)監督(du)管理條例》第(di)四十一(yi)條第(di)一(yi)款(kuan)第(di)(一(yi))項所稱“將(jiang)本人(ren)(ren)(ren)的(de)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障憑證交由他人(ren)(ren)(ren)冒名使用(yong)”是指參保(bao)人(ren)(ren)(ren)員將(jiang)本人(ren)(ren)(ren)的(de)醫(yi)保(bao)碼(ma)(醫(yi)保(bao)電子憑證)、社會保(bao)障卡等醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障憑證提供給他人(ren)(ren)(ren)使用(yong)，并享受醫(yi)保(bao)待遇(yu)。
第(di)三十(shi)六條【重(zhong)復(fu)享受待(dai)遇(yu)(yu)(yu)】 《醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)(jin)(jin)使(shi)用監督管理條例》第(di)四十(shi)一(yi)條第(di)一(yi)款第(di)(二)項所(suo)稱“重(zhong)復(fu)享受醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)待(dai)遇(yu)(yu)(yu)”是(shi)指參保(bao)(bao)人(ren)(ren)員將本人(ren)(ren)同一(yi)筆(bi)醫(yi)(yi)(yi)藥費用向醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)經(jing)辦機構(gou)申報(bao)兩次及(ji)以上，并(bing)獲(huo)(huo)得(de)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)待(dai)遇(yu)(yu)(yu)，或(huo)(huo)者(zhe)將應當或(huo)(huo)已(yi)經(jing)由(you)(you)工傷保(bao)(bao)險基(ji)金(jin)(jin)(jin)支(zhi)付(fu)(fu)或(huo)(huo)第(di)三人(ren)(ren)負擔(dan)(dan)的(de)醫(yi)(yi)(yi)藥費用，申報(bao)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)(jin)(jin)結算，并(bing)享受醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)待(dai)遇(yu)(yu)(yu)。參保(bao)(bao)人(ren)(ren)員享受醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)待(dai)遇(yu)(yu)(yu)時相關醫(yi)(yi)(yi)藥費用尚未(wei)獲(huo)(huo)得(de)工傷保(bao)(bao)險基(ji)金(jin)(jin)(jin)支(zhi)付(fu)(fu)或(huo)(huo)者(zhe)尚未(wei)由(you)(you)第(di)三人(ren)(ren)負擔(dan)(dan)，在獲(huo)(huo)得(de)工傷保(bao)(bao)險基(ji)金(jin)(jin)(jin)支(zhi)付(fu)(fu)或(huo)(huo)者(zhe)由(you)(you)第(di)三人(ren)(ren)負擔(dan)(dan)后主動或(huo)(huo)者(zhe)經(jing)催告退回醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)(jin)(jin)的(de)除外。
第(di)三十七條(tiao)【轉(zhuan)賣(mai)(mai)藥(yao)品】 《醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障基金使用(yong)(yong)監督管理條(tiao)例(li)》第(di)四十一條(tiao)第(di)一款第(di)(三)項所稱“利(li)用(yong)(yong)享受(shou)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障待遇的機(ji)會轉(zhuan)賣(mai)(mai)藥(yao)品”，是指(zhi)參保(bao)人(ren)員利(li)用(yong)(yong)本人(ren)享受(shou)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障待遇、就醫(yi)購藥(yao)的機(ji)會，將醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障基金已支付的藥(yao)品進行轉(zhuan)賣(mai)(mai)。以下情形可以認(ren)定為轉(zhuan)賣(mai)(mai)藥(yao)品：
(一(yi))被當場查獲的;
(二(er))自己供認的;
(三)相關人(ren)員舉證(zheng)并查實的;
(四(si))有追溯碼(ma)數據、視(shi)頻等證據表明轉賣藥品的;
(五)有其他(ta)證據可(ke)以認定為轉賣藥品的。
第三(san)(san)十八條(tiao)【接(jie)受返(fan)(fan)(fan)還現(xian)(xian)金(jin)(jin)(jin)(jin)、實(shi)物】 《醫(yi)療(liao)保(bao)障基金(jin)(jin)(jin)(jin)使用(yong)監督管理條(tiao)例》第四(si)十一條(tiao)第一款第(三(san)(san))項所稱(cheng)“利用(yong)享受醫(yi)療(liao)保(bao)障待(dai)(dai)遇(yu)的(de)(de)機會接(jie)受返(fan)(fan)(fan)還現(xian)(xian)金(jin)(jin)(jin)(jin)、實(shi)物”，是指參保(bao)人員利用(yong)本人享受醫(yi)療(liao)保(bao)障待(dai)(dai)遇(yu)、就醫(yi)購藥的(de)(de)機會，獲(huo)得(de)返(fan)(fan)(fan)還現(xian)(xian)金(jin)(jin)(jin)(jin)、減免費用(yong)、獲(huo)贈(zeng)實(shi)物。
第三(san)十(shi)(shi)九(jiu)條【獲得(de)(de)其(qi)他非法(fa)利(li)(li)益】 《醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)基金使用監督管理(li)條例》第四十(shi)(shi)一條第一款(kuan)第(三(san))項所稱“利(li)(li)用享受醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)待遇的機會獲得(de)(de)其(qi)他非法(fa)利(li)(li)益”，是指參保(bao)人(ren)員利(li)(li)用本(ben)人(ren)享受醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)待遇、就醫(yi)購藥的機會，獲得(de)(de)除直接(jie)財物外的其(qi)他不正當利(li)(li)益，包括但不限于(yu)家(jia)屬朋友等(deng)利(li)(li)益相(xiang)關者獲得(de)(de)無償使用、商(shang)業機會、打折積分等(deng)非財產性利(li)(li)益。
第四(si)(si)十條(tiao)(tiao)【個人騙保(bao)目(mu)的】 《醫療保(bao)障(zhang)基金(jin)使(shi)用監督管理(li)條(tiao)(tiao)例》第四(si)(si)十一(yi)條(tiao)(tiao)所稱“個人以(yi)騙取醫療保(bao)障(zhang)基金(jin)為目(mu)的”是指個人實施下列(lie)情形之(zhi)一(yi)的：
(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，并從(cong)中獲利;
(二)將他(ta)人的醫療保(bao)障憑證交給(gei)第三人冒名使用，并從中獲利;
(三)憑借其他參保(bao)人從定點醫藥機構(gou)開具的(de)醫藥服(fu)務單據(ju)、處方就醫、購藥，實際享受醫保(bao)待遇;
(四)故意隱瞞已由工傷保(bao)險基(ji)金支付(fu)或者從(cong)第三方獲(huo)得醫(yi)(yi)藥費用的事實，向醫(yi)(yi)療保(bao)障經辦機構申(shen)報醫(yi)(yi)療保(bao)障基(ji)金并獲(huo)得支付(fu);
(五)就(jiu)醫(yi)購藥(yao)(yao)時，提供虛假承(cheng)諾(nuo)、陳述或虛假材料，隱瞞應當由工傷保險基金支付或者第三方負(fu)擔的(de)醫(yi)藥(yao)(yao)費用(yong)，獲(huo)得醫(yi)療保障基金結(jie)算;
(六(liu))超出疾病所需的(de)合理數量、范圍，購買(mai)藥品、醫用耗材、診療(liao)服務(wu)項目(mu)并轉(zhuan)賣，接受返(fan)還現(xian)金、實物(wu)或(huo)獲得其他非(fei)法利益;
(七(qi))存在《醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金使用監督(du)管理條(tiao)例》第(di)四十一(yi)(yi)條(tiao)第(di)一(yi)(yi)款規定(ding)情形之一(yi)(yi)，被醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)行政部門責令(ling)改(gai)正(zheng)后，二年內再(zai)次實施(shi)《醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金使用監督(du)管理條(tiao)例》第(di)四十一(yi)(yi)條(tiao)第(di)一(yi)(yi)款規定(ding)的(de)(de)將本人(ren)(ren)的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)憑證交由他人(ren)(ren)冒名使用，重復享受醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)待遇(yu)，利用享受醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)待遇(yu)的(de)(de)機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益等(deng)具體(ti)違法行為;
(八)與(yu)他(ta)人串通(tong)，為(wei)其(qi)騙取醫療(liao)保障(zhang)基金支出(chu)的違法行為(wei)提供接洽組織(zhi)參保人員(yuan)、收集醫療(liao)保障(zhang)憑(ping)證、代為(wei)收支財物、買賣藥品、醫療(liao)器械(xie)等中間服務;
(九(jiu))明知(zhi)他(ta)人實(shi)施騙取(qu)醫療(liao)保障基(ji)金(jin)支出(chu)的(de)違(wei)法行(xing)為(wei)，參(can)與其(qi)組(zu)織的(de)涉及醫療(liao)保障基(ji)金(jin)使用的(de)活動，接受贈予財物、減免費用或者提供額(e)外服務(wu);
(十)參與(yu)他人組織的涉及醫療保障基金(jin)使用的活動，并通過協(xie)助轉移、隱匿、毀損(sun)、偽造、篡改(gai)相關資料、提供虛(xu)假證(zheng)(zheng)人證(zheng)(zheng)言等(deng)方式(shi)掩蓋他人違法行為;
(十(shi)一)提供虛假材料或(huo)隱瞞相關事實，獲得接受(shou)醫療服務或(huo)醫療救(jiu)助待(dai)遇、慢(man)性疾病(bing)待(dai)遇、特殊(shu)疾病(bing)待(dai)遇、異(yi)地長期(qi)居住(zhu)人(ren)員待(dai)遇等;
(十二(er))其他以騙取醫療(liao)保障基金為目的的情(qing)形。
第(di)四(si)十一(yi)條(tiao)【暫(zan)停參保(bao)人員(yuan)聯(lian)網結(jie)算的期限(xian)】 參保(bao)人員(yuan)實施《醫療保(bao)障基(ji)金(jin)使(shi)用監督管(guan)理條(tiao)例(li)》第(di)四(si)十一(yi)條(tiao)第(di)一(yi)款的行(xing)為造成醫療保(bao)障基(ji)金(jin)損失400元以下的，暫(zan)停參保(bao)人員(yuan)醫療費用聯(lian)網結(jie)算3個(ge)月，每(mei)增加100元增加暫(zan)停聯(lian)網結(jie)算1個(ge)月，直至1200元以上的，暫(zan)停醫療費用聯(lian)網結(jie)算12月。
參保人員實施《醫(yi)療保障(zhang)基(ji)金使用監(jian)督管(guan)理條例》第(di)四十(shi)一條第(di)二款(kuan)的行為，故意(yi)騙取醫(yi)療保障(zhang)基(ji)金的，暫(zan)停參保人員醫(yi)療費用聯網結算12個月。
第(di)四十二條【對參(can)保人員違法行為的分類管理機(ji)制】建立(li)參(can)保人員違法使用醫療保障基金分類信用管理機(ji)制。根據參(can)保人員違法情形(xing)，設(she)置分類信用管理措施。
管理措施包括：對參保(bao)(bao)人員(yuan)(yuan)開展醫保(bao)(bao)法(fa)(fa)治(zhi)教(jiao)育、要求參保(bao)(bao)人員(yuan)(yuan)作出遵守(shou)醫療保(bao)(bao)障基金(jin)使(shi)用規(gui)定的承諾、加強結(jie)算單據(ju)審核、限定就醫的定點(dian)醫藥機構、異(yi)地就醫轉(zhuan)診(zhen)轉(zhuan)院手續復核或(huo)現(xian)場辦(ban)理、按照診(zhen)療規(gui)范控制單次開藥量(liang)和長期處方時長、審核復核其慢性病(bing)和特殊疾病(bing)資格、提高城鄉居民大病(bing)保(bao)(bao)險(xian)或(huo)職工大額醫療費用補助(含(han)職工大病(bing)保(bao)(bao)險(xian))起付線、在法(fa)(fa)律允(yun)許的范圍內(nei)公開參保(bao)(bao)人員(yuan)(yuan)違法(fa)(fa)或(huo)犯罪(zui)信息(xi)、移送(song)紀檢(jian)監察機關、移送(song)公安機關、通報參保(bao)(bao)單位(wei)等。
第(di)四(si)十三條【基(ji)金(jin)損失定義】 《醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)障基(ji)金(jin)使用監督(du)管(guan)理條例(li)》所稱“醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)障基(ji)金(jin)損失”是指因(yin)違法行為造成醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)障基(ji)金(jin)支(zhi)出的增加額(e)。
違法(fa)行為導致后續發生的(de)(de)符合規(gui)定的(de)(de)醫藥費用因起付線(xian)、分段報銷比例(li)等結算因素變化而增加的(de)(de)醫療保障基金支出，不(bu)計入醫療保障基金損失(shi)。
醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)損(sun)(sun)失(shi)(shi)按項(xiang)目認定。對于本細(xi)則第二十八條(tiao)第一款(kuan)所(suo)稱高套或低編病種(zhong)(病組(zu))編碼造(zao)成的(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)損(sun)(sun)失(shi)(shi)，兩個病種(zhong)(病組(zu))之(zhi)間的(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)支(zhi)付標準的(de)差額即(ji)(ji)為基(ji)(ji)金(jin)(jin)損(sun)(sun)失(shi)(shi)。分解住院(yuan)造(zao)成的(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)損(sun)(sun)失(shi)(shi)，再次入院(yuan)報銷的(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)即(ji)(ji)為基(ji)(ji)金(jin)(jin)損(sun)(sun)失(shi)(shi)。轉嫁醫(yi)藥(yao)費用造(zao)成的(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)損(sun)(sun)失(shi)(shi)，轉嫁至其(qi)他保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)待遇上報銷的(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)即(ji)(ji)為基(ji)(ji)金(jin)(jin)損(sun)(sun)失(shi)(shi)。
第四十四條【基(ji)(ji)金(jin)損(sun)失(shi)時點】 定(ding)點醫(yi)(yi)(yi)藥機(ji)(ji)構(gou)(gou)、個(ge)人將違法行(xing)為涉(she)及的醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)費(fei)用向醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障經(jing)(jing)辦(ban)機(ji)(ji)構(gou)(gou)申報，經(jing)(jing)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障經(jing)(jing)辦(ban)機(ji)(ji)構(gou)(gou)確(que)(que)認(ren)，并將相應的醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障基(ji)(ji)金(jin)撥付、支付至定(ding)點醫(yi)(yi)(yi)藥機(ji)(ji)構(gou)(gou)、個(ge)人時，視為醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障基(ji)(ji)金(jin)損(sun)失(shi)已造成(cheng)。根據(ju)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障基(ji)(ji)金(jin)結算的不同方式，造成(cheng)損(sun)失(shi)的時點按照(zhao)以(yi)下方式確(que)(que)定(ding)：
(一)醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)經辦機(ji)構按照后撥付的方式與(yu)定點(dian)醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構結算的，定點(dian)醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構將違法行(xing)為涉及(ji)的醫(yi)(yi)藥(yao)費用向醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)經辦機(ji)構申報(bao)，對應(ying)的醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)基金撥付到(dao)該醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構指定賬戶時視(shi)為損失已造成;
(二)醫(yi)療保(bao)障經辦(ban)機構按(an)照按(an)月預撥付(fu)的(de)方式與定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機構結算的(de)，醫(yi)療保(bao)障基金(jin)在(zai)對應的(de)醫(yi)藥(yao)費用發生(sheng)前已撥付(fu)至(zhi)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機構指(zhi)定(ding)賬戶，定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機構將違法行為涉及(ji)的(de)醫(yi)藥(yao)費用向醫(yi)療保(bao)障經辦(ban)機構申報，雙方確(que)認醫(yi)療保(bao)障基金(jin)結算金(jin)額(e)時視為損失(shi)已造成(cheng)。僅在(zai)年初預撥周轉資金(jin)的(de)不屬于按(an)月預撥付(fu)方式;
(三)個(ge)人通過(guo)定(ding)(ding)點(dian)醫藥(yao)機構聯網結算醫藥(yao)費用的(de)，醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)障經辦機構通過(guo)醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)障信息平(ping)臺向(xiang)定(ding)(ding)點(dian)醫藥(yao)機構反(fan)饋(kui)醫療(liao)(liao)保(bao)(bao)障基金(jin)應(ying)當支付(fu)的(de)金(jin)額，個(ge)人以此與定(ding)(ding)點(dian)醫藥(yao)機構完成(cheng)結算時視為損失已造成(cheng);
(四)個人通過手工報銷(xiao)方式結算醫藥費(fei)用的，醫療保障經(jing)辦機構將(jiang)醫療保障基金支付給個人時視為(wei)損失已造成(cheng)。
第四十五條【基(ji)金損失金額計(ji)算(suan)(suan)(suan)】 醫(yi)療保(bao)障基(ji)金損失總(zong)金額能夠精(jing)確計(ji)算(suan)(suan)(suan)的，應當逐(zhu)筆(bi)精(jing)確計(ji)算(suan)(suan)(suan)損失額后加(jia)總(zong)計(ji)算(suan)(suan)(suan)。確因參保(bao)人員人數(shu)眾多且待遇配置(zhi)、報(bao)銷比(bi)例各不相(xiang)同(tong)等客觀(guan)條件限制，無法逐(zhu)筆(bi)計(ji)算(suan)(suan)(suan)的，可(ke)以采取按(an)比(bi)例綜合核算(suan)(suan)(suan)的方式進行計(ji)算(suan)(suan)(suan)。
第(di)四十六條【騙保的時點和(he)(he)計算】 騙取醫療保障基(ji)金支出的時點和(he)(he)金額(e)依據本細則基(ji)金損失相關(guan)條款確定。
第四十(shi)七條【經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)發現違法(fa)行(xing)為】 醫療保障經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)發現定(ding)點醫藥機(ji)構(gou)存在涉嫌違法(fa)的，應當采取下列處(chu)理措施：
(一)違(wei)反《醫療(liao)保(bao)障基(ji)金使(shi)用監督管(guan)理條(tiao)例》第(di)四十(shi)條(tiao)規定(ding)騙(pian)取醫療(liao)保(bao)障基(ji)金支出(chu)的，應當及(ji)時向醫療(liao)保(bao)障行(xing)政部門(men)移送案件(jian)線(xian)索。醫療(liao)保(bao)障行(xing)政部門(men)收到移送的案件(jian)線(xian)索后(hou)，應當組織核查，符合立案條(tiao)件(jian)的及(ji)時立案，經查實確認(ren)屬于(yu)違(wei)法使(shi)用醫療(liao)保(bao)障基(ji)金行(xing)為的，應當依法作出(chu)行(xing)政處罰(fa)。醫療(liao)保(bao)障經辦(ban)機構后(hou)續還應當按照服務協議約定(ding)作出(chu)處理;
(二)違反(fan)《醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)監(jian)督管理(li)條例》第(di)三(san)十(shi)八條規定(ding)的(de)違法(fa)(fa)使(shi)用(yong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)的(de)情形，尚未造成醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)損(sun)失(shi)的(de)，醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)經辦機構應當按照服務協(xie)議約定(ding)作出處(chu)理(li);已造成醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)損(sun)失(shi)的(de)，應當及時向醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)行政部門(men)(men)報告，醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)行政部門(men)(men)依法(fa)(fa)處(chu)理(li)。
第(di)四(si)十八條【不予行(xing)政(zheng)處(chu)罰】 違法行(xing)為輕微并及(ji)時(shi)改(gai)正，沒(mei)(mei)有(you)(you)造成(cheng)危害后果的，或當事人(ren)有(you)(you)證據(ju)足以證明(ming)沒(mei)(mei)有(you)(you)主(zhu)觀過錯的，不予行(xing)政(zheng)處(chu)罰。
違法行(xing)為輕微是指違法行(xing)為沒(mei)有造成(cheng)醫(yi)療保障基金(jin)損(sun)失，或造成(cheng)醫(yi)療保障基金(jin)損(sun)失金(jin)額小。
及時(shi)改正是指當事人主動或者在醫療保(bao)障行政部(bu)門規(gui)定期(qi)限內(nei)主動改正行為，退(tui)回違法行為造成的醫療保(bao)障基金(jin)損(sun)失。
沒有(you)造成危(wei)害后(hou)果(guo)是指違法行為造成醫(yi)療保(bao)障(zhang)基金損失(shi)的，及(ji)時主動退回且(qie)違法行為未造成不良社會(hui)影響及(ji)其他危(wei)害后(hou)果(guo)。
第(di)四(si)十(shi)九條【可(ke)以不予行政處(chu)罰】 初次違(wei)法(fa)且危(wei)害后果(guo)輕微并及時改正的(de)，可(ke)以不予行政處(chu)罰。
初次違(wei)法(fa)(fa)是指定點醫(yi)(yi)藥(yao)(yao)(yao)機構(gou)二年內(nei)在(zai)本統(tong)籌地(di)(di)區第(di)(di)(di)一(yi)次實(shi)(shi)施《醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障基(ji)金使用(yong)監督(du)管理(li)條(tiao)例》第(di)(di)(di)三十(shi)八條(tiao)的(de)分(fen)解住(zhu)院、掛床(chuang)住(zhu)院，違(wei)反診(zhen)療(liao)(liao)規范過(guo)度診(zhen)療(liao)(liao)、過(guo)度檢查(cha)、分(fen)解處方、超(chao)量(liang)開藥(yao)(yao)(yao)、重(zhong)(zhong)(zhong)復開藥(yao)(yao)(yao)，重(zhong)(zhong)(zhong)復收(shou)(shou)費(fei)、超(chao)標準收(shou)(shou)費(fei)、分(fen)解項(xiang)(xiang)目收(shou)(shou)費(fei)，串(chuan)換(huan)藥(yao)(yao)(yao)品(pin)、醫(yi)(yi)用(yong)耗材、診(zhen)療(liao)(liao)項(xiang)(xiang)目和服務設施等(deng)同(tong)一(yi)性質且涉(she)及同(tong)一(yi)藥(yao)(yao)(yao)品(pin)、醫(yi)(yi)用(yong)耗材、診(zhen)療(liao)(liao)項(xiang)(xiang)目、服務設施或(huo)者病種(病組)的(de)違(wei)法(fa)(fa)行(xing)為(wei);個(ge)人二年內(nei)在(zai)本統(tong)籌地(di)(di)區第(di)(di)(di)一(yi)次實(shi)(shi)施《醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障基(ji)金使用(yong)監督(du)管理(li)條(tiao)例》第(di)(di)(di)四(si)十(shi)一(yi)條(tiao)第(di)(di)(di)一(yi)款(kuan)規定的(de)將本人的(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障憑(ping)證交由他人冒名(ming)使用(yong)，重(zhong)(zhong)(zhong)復享受醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障待遇(yu)，利(li)(li)用(yong)享受醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障待遇(yu)的(de)機會轉賣藥(yao)(yao)(yao)品(pin)，接受返還現金、實(shi)(shi)物或(huo)者獲(huo)得其他非法(fa)(fa)利(li)(li)益等(deng)具體違(wei)法(fa)(fa)行(xing)為(wei)。
危(wei)(wei)害(hai)后(hou)果輕微是指違(wei)法行為造成(cheng)(cheng)醫(yi)療保障基(ji)金損失(shi)金額較小(xiao)或(huo)占其上年度醫(yi)療保障基(ji)金支出總額的比例較低;違(wei)法行為未造成(cheng)(cheng)重大(da)的不良社會影響以及其他危(wei)(wei)害(hai)后(hou)果。
第五十(shi)條(tiao)【自查(cha)自糾(jiu)】 定點醫(yi)藥機(ji)構存在違(wei)反《醫(yi)療(liao)保障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)使(shi)用監(jian)督(du)管(guan)理(li)條(tiao)例》第三(san)十(shi)八條(tiao)的行(xing)(xing)為，在醫(yi)療(liao)保障(zhang)部門發現(xian)(xian)有關違(wei)法使(shi)用醫(yi)保基(ji)(ji)金(jin)(jin)問題線索(suo)前，通過自查(cha)自糾(jiu)發現(xian)(xian)并及(ji)時(shi)糾(jiu)正醫(yi)療(liao)保障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)使(shi)用違(wei)法違(wei)規行(xing)(xing)為，主動退回醫(yi)療(liao)保障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)(jin)損(sun)失(shi)，未造成不良社會(hui)影(ying)響的，可以(yi)不予行(xing)(xing)政處罰。
第五十一條【從(cong)輕或(huo)(huo)(huo)者(zhe)減輕處罰】 當(dang)(dang)事人(ren)存在應當(dang)(dang)從(cong)輕或(huo)(huo)(huo)者(zhe)減輕行政處罰情形的(de)，醫(yi)療(liao)保障行政部門應當(dang)(dang)按照規定作出從(cong)輕或(huo)(huo)(huo)者(zhe)減輕行政處罰。
第五(wu)十二條【未(wei)給予行政處罰加強教育】 對當事(shi)人的違法(fa)行為依法(fa)未(wei)給予行政處罰的，醫療保障行政部門(men)應當對當事(shi)人進行教育。違反服務協(xie)議的，醫療保障經(jing)辦機構應當作出協(xie)議處理。
第五十三條(tiao)【違(wei)(wei)反治(zhi)安(an)管理(li)(li)(li)(li)(li)行(xing)為、構成(cheng)犯(fan)罪的】 《醫(yi)療保(bao)障基金(jin)使用(yong)監督管理(li)(li)(li)(li)(li)條(tiao)例》第四(si)十八條(tiao)所稱“依法(fa)給予(yu)治(zhi)安(an)管理(li)(li)(li)(li)(li)處(chu)罰”“依法(fa)追究刑事責(ze)任”是指(zhi)，在(zai)基金(jin)監管工作(zuo)發(fa)(fa)現下列違(wei)(wei)反《醫(yi)療保(bao)障基金(jin)使用(yong)監督管理(li)(li)(li)(li)(li)條(tiao)例》及本細則的規定，構成(cheng)違(wei)(wei)反治(zhi)安(an)管理(li)(li)(li)(li)(li)行(xing)為的，依法(fa)由(you)公安(an)機關給予(yu)治(zhi)安(an)管理(li)(li)(li)(li)(li)處(chu)罰;構成(cheng)犯(fan)罪的，依法(fa)由(you)司法(fa)機關追究刑事責(ze)任。醫(yi)療保(bao)障行(xing)政部門(men)在(zai)基金(jin)監管工作(zuo)發(fa)(fa)現下列行(xing)為，構成(cheng)違(wei)(wei)反治(zhi)安(an)管理(li)(li)(li)(li)(li)行(xing)為或構成(cheng)犯(fan)罪的，應當及時(shi)移送(song)公安(an)機關：
(一)“黑中介”協助(zhu)定點醫藥機構拉攏、誘導(dao)參保人(ren)員虛假住院騙保的;
(二(er))藥販子倒賣“回流藥”騙保的;
(三)組織或參與空刷套刷醫(yi)療保障基(ji)金，或騙取(qu)生育津貼、醫(yi)療補助基(ji)金等的;
(四)組(zu)織或參與偽造處(chu)方(fang)、發票單據(ju)，偽造、篡改(gai)病(bing)理報(bao)告(gao)和基(ji)因(yin)檢測報(bao)告(gao)等病(bing)歷資料(liao)騙保的(de);
(五)協(xie)助非參保人員(yuan)騙取醫保待(dai)遇(yu)資(zi)格;
(六)以暴力、威脅方法(fa)阻礙(ai)醫療保(bao)障(zhang)部門工作(zuo)人員依法(fa)執行職務(wu)的(de);
(七)隱(yin)藏、轉移、變賣或者損毀醫療保障(zhang)行政執法機關依(yi)法封存的(de)財(cai)物(wu)的(de);
(八)偽(wei)造、隱匿、毀滅證(zheng)據或者提供虛假證(zheng)言、謊報案情，影響(xiang)行政(zheng)執法機關依法辦案的;
(九(jiu))明知是利用(yong)醫保騙(pian)保購(gou)買的藥品(pin)、醫用(yong)耗(hao)材而窩(wo)藏(zang)、轉移或者代(dai)為銷售的;
(十(shi))其(qi)他應依法給予治安管理處罰、依法追究刑事責任的行為。
第五(wu)十四條【行刑(xing)銜接、反(fan)向銜接】 醫療保障行政部門已查清違法行為事(shi)實的，應(ying)當及(ji)時(shi)作出(chu)行政處罰。違法行為涉嫌犯罪的，醫療保障行政部門應(ying)當及(ji)時(shi)將案件移(yi)送(song)監(jian)察機關(guan)、公安機關(guan)，依法追(zhui)究刑(xing)事(shi)責任。
對(dui)依(yi)法(fa)不需要(yao)追究刑(xing)事責任或者(zhe)免(mian)予(yu)刑(xing)事處(chu)(chu)罰(fa)，司法(fa)機關將案件移送(song)醫(yi)療保障(zhang)部(bu)門的，醫(yi)療保障(zhang)行政部(bu)門查實(shi)屬于違反(fan)《醫(yi)療保障(zhang)基(ji)金使(shi)用監督管理條例》的，應當依(yi)法(fa)作出行政處(chu)(chu)理、行政處(chu)(chu)罰(fa)。
第五章 附則
第五十五條【裁(cai)量和(he)標準(zhun)相關內容】 不予行政(zheng)處(chu)(chu)罰、可以不予行政(zheng)處(chu)(chu)罰的具體標準(zhun)，行政(zheng)處(chu)(chu)罰裁(cai)量基準(zhun)、醫療保(bao)(bao)障基金損失金額(e)計(ji)算公式等(deng)由(you)國(guo)務院(yuan)醫療保(bao)(bao)障行政(zheng)部門和(he)各(ge)省(sheng)級醫療保(bao)(bao)障行政(zheng)部門另(ling)行規定(ding)。
第五十六條【“以(yi)上(shang)”“以(yi)下”】 本細則所稱的“以(yi)上(shang)”“以(yi)下”包(bao)含(han)本數;“超過”不包(bao)含(han)本數。
第(di)五十七條(tiao)【施行時間】 本細則由國務(wu)院醫療保障行政(zheng)部門負責解釋(shi)，自2025年X月X日起施行
日期：2025-9-8 20:44:42 | 關閉 |
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